我们常常埋头于每日繁重的医疗工作，却忽略了查缺补漏，三级综合医院评审的自查工作为我们提供了一个很好的契机，促使我们用“P（计划）D（执行）C（检查）A（修正）”的思路，认真审视自我，仔细修正不足。
    一、从ISO到三级医院评审，梳理文件，逐项改进
    备战ISO检查后，科室现有的各种管理文件归档已比较成熟。新版细则涉及我科的一百多个条款在我科工作手册、核心制度、管理制度文件和管理程序文件中绝大多数都可找到。核对过后，便是查缺补漏。从病房管理和质控，到实验室各项规章制度，对照新版细则中的严格规定，我们将科室现有文件中缺乏和欠缺的项目分别一一列出，再逐项加以落实改进。
    二、领导重视，狠抓细节落实
    在整个自查工作中，科主任和两位病房护士长对自查工作给予了高度重视和大力支持，并抽出时间逐条答疑、逐条落实改进，从院级决策到科室运营的各种流程指标，均委派落实到人，对科室各种规章制度、人员构成、质量控制都提出了中肯的建议，并提供了详细的宣教材料与记录。
    在日常工作中，科室始终与医院政策保持一致。每次由所有专科及病房轮转的住院医师、进修医师参加的专业组查房，主任会认真传达院周会内容和医院最新的规章制度，宣读自查工作中的“应知应会”，并积极听取职工的相关意见与建议，做到“人人为院，院为人人”。在医疗工作中，我科注重医疗质控和医疗安全，由护士长定期检查病房“危机值”管理、激素免疫抑制剂使用规范、医务人员“洗手”评分等；由主管病房的主治医师定期检查病房交班本、重点病人查房记录、死亡讨论本等；并由负责病房的教授定期抽查和修改病房患者的住院病历、临床路径管理等，充分保证医疗安全和医疗质量。在医疗服务中，我科注重医疗服务质量，深入贯彻“以病人为中心”的理念，门诊的老教授即使延长门诊错过午饭时间，仍然为病人加号；病房的主治医师除了负责病房的病人还及时到急诊处理众多急症的专科病人并优先收治住院，真正做到了“时时处处为病人着想”，得到了病人的一致好评。
    三、职能部门大力支持，查漏补缺完善科室规章制度
    随着自查工作的推进，一遍遍筛出的条款问题，在西院综合办领导与医务处的监督支持下，得到了一次次反馈修改意见，逐步形成了自查循环。梳理资料的同时，也感受到科室发展的脚步，各种文件记录的存放显示着科室的文化底蕴。
    比如，在本科室的自查工作中发现，病房虽然已按照医院的相关要求建立了“危机值”登记本，但缺乏我科自己的危机值管理措施。于是由护士长牵头负责，迅速完成了“风湿免疫科危机值管理要求”，提出了危机值从接收、到登记在案、到如何处理及追随预后的严格要求，并由全科通过，科主任签字正式执行，真正让“危机值”起到警醒临床并及时得到重视和处理的作用。
    科主任沟通会后，在科主任的敦促下，科室再次进行自查自纠，比如更加严格地控制输血指征，并强调要求病历中必须对应输血记录的病程；对住院超过30天的患者每周进行教授或专业组查房，共同制定疑难重症患者的治疗方案等。
    另外，在综合办的一次督查中，赵丽珍主任提出了“关节腔穿刺”的授权问题，这一点让我们感触颇深。这项操作是我科的一项传统项目，由于各种原因一直由专科医生义务进行操作，缺乏相关操作授权的流程或文件，的确存在一些医疗安全隐患。在这个问题提出后，我们认真向科主任汇报，及时将这项操作的规范操作流程、授权要求等组织成文，并由科内讨论，科主任签字通过，列入科内的常规操作规范文件，从而及时消除了医疗安全隐患，规范了临床操作流程。
    每一个问题的提出，每一个漏洞的发现，都是科室发展的宝贵财富，都将鞭策我们更加积极深入地贯彻医院的自查要求，不断完善各项临床和实验室的工作。我们将科室发展和医院发展列为己任，真正让每一名职工与医院同呼吸，共荣辱。