2009年12月，我在北京协和医院青年学科骨干培训资金的资助下，赴美国田纳西大学医学院神经科进行了为期3个月的访问学习。

    Wesley神经肌肉病中心

    田纳西大学医学院位于美国中南部的田纳西州孟菲斯市，其医学中心在市区，范围有8-9个街区大小，各专科机构、诊所和研究所散布其间。田纳西大学医学院神经科设在大学医院，其医疗业务覆盖市内其他4-5所医院，包括退伍军人医院、孟菲斯北部医院和南部医院等。Wesley神经肌肉病中心是神经科的一个专业组，中心主任Bertorini医生是神经科和病理科教授，早年在哈佛大学医院研修神经电生理和神经肌肉病理，从事神经肌肉疾病临床、电生理学和病理学研究30余年，是国际知名的神经肌肉病学教授，美国肌萎缩协会（MDA）中南地区的负责人。他主持和参与了多项神经肌肉病临床研究，著有《神经肌肉病诊断方法》和《神经肌肉病病例研究》等著作。
    Wesley神经肌肉病中心集中了较多神经肌肉病患者,在美国中南部邻近各州中，该中心是唯一具有病理确诊条件的神经肌肉病中心，因此邻近各州的神经科常会推荐疑难病例过来。中心设有门诊、输液室、血液检验室、肌电图室、神经病理室、病案室等。在美国神经电生理检查的神经传导速度部分由技术员完成，每个技术员每天只做3-4个患者，有充足的时间进行全面检查，如上下肢的节段性神经传导速度是必做的项目;肌电图部分则由神经肌肉病专业医生完成，Bertorini教授就亲自做一些疑难病例和特约患者的肌电图。中心的神经病理实验室接受本院和邻近州送检的神经和肌肉标本，包括皮肤神经活检。病理读片日在每周四上午,由Bertorini教授主持。参加读片的人员包括神经肌肉病专业的Fellow、轮转神经肌肉病组的神经科住院医师,皮肤科和免疫科的住院医师也在神经病理轮转。
    Wesley神经科化验室可做血液常规、生化、肌酶等检查。更多的实验检查需要送检到大学和其他检验机构。门诊病历首页有实验室检查项目的“菜单”，医生根据病情在“菜单”上选择检查。然后由护士和化验室人员负责落实各项检查的送检、费用和保险等事项。美国的实验室检查高度商业化，但凡文献提及的诊断性实验几乎都有商业化的检验中心开展。神经肌肉病中心常用的检查包括先天性周围神经病系列、肌营养不良蛋白基因、肢带型肌营养不良基因系列、运动神经元病基因系列和肌红蛋白尿征系列等。单项基因检查费用常在400-500美元，系列检查则需要数千美元。美国的医疗费用昂贵，检查费用常是我们国内的十几倍到数十倍，好在这里的病人几乎都有保险。神经科有专门的经理负责向保险公司要钱和谈判。
    对实验室检查的依赖程度大是美国行医的特点之一。一位来自欧洲的医生对我谈及她在美国的行医感受：美国大夫看病时主要是考虑如何选择各种辅助检查，习惯于从检查入手，一层一层查下去，直到得到确诊性的实验结果。实验技术水平先进，商业化运作，以及规避医疗风险的考虑都增加了医生对实验室检查的依赖。

    日常门诊与肌萎缩协会门诊

    神经科门诊患者多数是由初级医疗医生或其他神经科医生推荐过来的，门诊看病要提前预约。就诊当日患者进门登记后在候诊室等候，期间患者的病历会调到护士站。护士们拿到病历后接待病人，测量体重、血压、脉搏，将病人引导到各诊室，再进行简单的询问，填写目前用药信息，然后去通知医生可以接诊。Wesley神经科的门诊有6间诊室，与各医生的门诊办公室紧邻。医生从办公室出来，在进诊室前可以先复习一下患者的临床资料再接诊。
    Wesley神经科日常一般由3-4名医生出诊，但同时为其工作的护士、秘书和接线员等要有10余人。这些人员的服务可以保证医生及时获得所需信息。 医生每天要批阅很多文件，包括门诊患者的检查结果和患者电话咨询记录等，都要医生签字方能回病历。如果检查结果异常，医生会让护士电话及时通知患者，或者尽快安排复诊。患者可以随时与诊所联系和咨询。一次Bertorni教授接诊，他在诊室外先浏览了患者在外院的病历，发现一项很重要的检查没有报告，他请护士立即向外院的主管医生索要，然后就进诊室去看病人了，不多久，护士将传真过来的检查报告送进诊室。由此或可见其医疗信息服务的高效率。
    肌萎缩协会（MDA）门诊安排在每周三，这是中心最忙的一天，通常会预约20多位患者。出诊的医生包括Bertorini教授等中心的医生和从外院特约的儿科神经科专家。除了中心的医生和护士，还有MDA负责公共关系的秘书、物理治疗师和器械正形师等参加门诊的工作，提供团队式的服务。几乎每个患者都要经历以下接诊步骤：护士接待；MDA秘书咨询；住院医师或医学生（M3和M4）初步问诊和查体；神经肌肉病专业医生接诊；物理治疗师咨询；器械正形师咨询。MDA门诊减免患者的诊费,有些患者在MDA门诊持续随诊达10-20年。
    这里的第3年和第4年医学生称为M3和M4，相当于协和医大第7年和第8年医学生。他们要相对独立地接诊病人：先在诊室外浏览病历，然后进入诊室，向患者自我介绍，询问病史和查体，包括系统的神经科查体，再出来向教授汇报病例，之后和教授一起看病人，最后还要完成口述病历，录音、录入、打印后由上级医生签字成为正式病历。

    院内会诊

    田纳西大学医学院中心医院简称为大学医院，为孟菲斯市最大的医院，有床位800余张。神经科患者主要收治在神经科神经外科病房、卒中病房和神经ICU，总共70-80张床位。神经科患者也经常收治在内科病房。
    神经科的日常查房形式与我们相近。查房医师很重视与患者谈话和交流，还会经常在病历记录中声明当天查房用于谈话的时间，诸如“我今天用了20分钟与患者及其家人谈话，充分交代病情”等。查房医师的查房记录是一套独立完整的病历记录，与住院医师的病历记录有所区别，由查房医师每日查房后口述录音录入形成电子病历。
    大学医院的院内会诊很多，各专科承担的院内会诊病例常多于其专科查房病例，神经科也是如此——神经科医师每日的会诊例数常超过查房例数。在这里会诊与查房在程序上也没有明显差别：会诊与查房都叫咨询（Consultation）；医生对会诊和查房病例都一样认真对待，一样仔细地看病人和记录；不论会诊还是查房病人，医师都要天天随诊，直到问题解决，病人签出（Sign off）或出院为止；特别在情况复杂的大内科，查房与会诊没有明确的主次之分。打开电子病历，经常可以看到数个并列的专科会诊记录，每个会诊医师从初诊、随诊直到签出都会详细记录，形成相对独立的专科会诊病程记录。
    在大学医院的内科病房，各专科医生以会诊的形式合作完成复杂的医疗任务。一个病人的医疗过程常贯穿着各专科医师的会诊和处置。这些专科会诊既相对独立地平行进行，又横向交织、彼此沟通，形成一种全方位的立体医疗服务。这样的医疗组织形式突显了会诊的重要性。在病房开放的办公桌前，最忙碌的是各专科会诊医生的身影。会诊医师每天都要随诊前一天的患者，查阅检查结果（这里的辅助检查效率很高，神经影像检查均是当日完成），看病人，口述病历记录，并与主管医生或护士交换意见。会诊医生早上会收到一张名单，都是当天需要完成的病例。有时一天就要看20多个病人，从早上9点看到晚上7点，很辛苦。有一次一个病人不在病房，会诊医师从病房追到CT室，又从CT室追到血透室，终于在血透床旁看完了病人——总之，会诊一定要当日完成。
    当然会诊的收入也很可观，对于很多医生，会诊费是主要的收入来源。会诊的收费标准因初诊和随诊有所不同，也依病例的复杂程度而定，从50到上百美元，由患者的保险支付。会诊医师也要承担相应的医疗责任。如果出了医疗事故，患者可能会把病历上所有签过名的医生都告上法庭，包括会诊医生。
    北京协和医院是全国性的疑难重症诊治中心，对院内专科会诊有很大需求。2003年我在担任神经科总住院医师的6个月中共新会诊（不计随诊）病人607例，目前我科会诊工作量仍在增加。根据北京市的标准，院内会诊费不分医师级别，一律10元/例——该标准10余年未变，而且会诊工作量和会诊费难以落实到会诊医师本人，长此以往恐怕难以提高会诊的效率和质量。

    小  结

    这次访问学习开阔了我的视野，使我获益匪 浅。今后我还要进一步整理和复习这次访问中收集的资料。在神经系统疑难性疾病的诊断方面，我们固然不能像美国同行那样高度依赖实验室检查，但可以学习他们规范的诊断流程。在神经肌肉病理方法、神经肌肉联合活检的手术选择等方面，我们也需要学习国外的经验和技术。对于自身免疫相关的神经和肌肉疾病，有必要学习国外的经验，在合适的病人中拓展免疫抑制剂的临床应用，已期获得更好的长期疗效。通过这次访问学习，与田纳西大学医学院神经科和Bertorini教授建立了良好的关系。应其邀请，我主持了一次临床神经病理讨论，介绍了我们医院神经肌肉活检的病例，受到好评。希望今后与他们深入合作，为我院和学科发展作出贡献。

神经科 关鸿志