住院医师规范化培训一直是我国毕业后医学教育的重点，目前国家卫生计生委正在全国范围陆续推进这项工作，我院于去年年初首批通过住院医师培训基地和培训专科的国家认证。首届外科在培住院医师年度客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)1月24日在我院如期成功举行。

    OSCE:多元化的临床综合能力评估

    美国继续医学教育认证委员会(Accreditation Council for Continuing Medical Education,ACCME)将住院医师的核心能力概括为六方面：医学知识（Medical knowledge）、照顾患者能力（Patient care）、人际关系与沟通能力（Interpersonal and communication skills）、临床中学习与成长力（Practical based learning and improving）、职业素养（Professionalism）和执业能力（System based practice）。如何有效地评估、促进住院医师的核心能力是住院医师规范化培训的重要一环，利用一个高信度和效度的考核工具，帮助住院医师和带教双方发现问题，直接决定着住院医师的培训质量。
    既往的常见考核工具包括：轮转手册填写、出科考核、临床知识笔试、迷你临床场景(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、病例分析(Case-based discussion，CBD)及操作技能考核等(Direct observation of procedural skills，DOPS)，而这些评价方法作为外科的年终考核过于单一，难以适应新形势下对住院医师核心能力进行考核的要求。
    OSCE的概念最早由Harden等人于1975年提出，近年来主要应用于医学生考核。这是一种以操作为基础，将不同考试方法进行整合，客观测评住院医师临床技能的考核工具。根据教学内容和目标加入相应的考核内容与考核方法，模拟各种临床场景综合测试在培生临床技能，是一种多元化、多层次、全方位的临床综合能力评估方法。
    经过反复研究和论证，由李汉忠主任、林进副主任、廖泉副主任领导的外科教学组结合我院外科住院医师培训实际情况，参照北京市一阶段的多站式技能考核内容，制定了本次的OSCE考核方案。每站设计都紧紧围绕对住院医师核心能力的要求，同时注重医德医风，强调三基训练，以实现从根本上提高医疗质量的目标。

    七站联考，综合测试

    本次参加考试的所有在培外科住院医师共71人，包括本院基地住院医师、北京基地住院医师以及深圳基地住院医师。考试共设7站，分别为迷你临床场景站、重要文书书写站、病例分析站、沟通技能站、操作技能站、模拟操作站及机考读片站。考试紧张而有序，从早上8点一直进行至下午1点半。
    迷你临床场景站：通过标准病人（Standard patient，SP）问病史、重点查体，考察了外科住院医师的临床知识和思维、爱伤意识以及沟通技能。
    重要文书书写站：考核首次病程书写。短短20分钟内，要求完成包括病历特点、诊断、鉴别诊断和下一步诊疗计划，体现了住院医在短时间内精炼病历和临床思维判断的能力。
    病例分析站：考官提供考生一则临床病例，一步步地引导考生分析诊断及依据、鉴别诊断、各种检查的选择及理由、治疗方案的拟定。考官还要根据疾病有针对性地提出2-3个理论问题。本站时长为10分钟。
    沟通能力站：本站由SP扮演患者和家属，考官提供一个临床场景，比如患者嵌顿疝，手术指征明确，但是患者家属不能接受手术风险，焦虑异常，考生要做的是如何在解释清楚病情的情况下成功地安抚家属情绪，使其做出理性选择。站长10分钟，时间不长，能够很好地考察考生的应变力。
    操作技能站：主要由考官直接观察考生的基本临床操作并进行评量，包括换药、消毒铺巾、穿手术衣、戴无菌手套、切开缝合等等。评分项目主要包括：获取同意、操作准备、无菌观念、操作流程规范正确性和爱伤观念。
    模拟操作站：包括模拟腔镜训练器下夹豆子和缝合两部分。由北京市模拟操作一等奖获得者曹希作为本环节考官之一，可以发现模拟操作考核中的一些细节问题。那些在平时练习中积极有热情的住院医师，在操作考核中优势明显。可见，实战操作，重在平时练习。
    机考读片站：考核常见疾病的实验室和影像学检查，如血气分析、血生化指标、超声、X线、造影、CT、MR等，难点是诊断依据需充分全面。
    本次考试是教育处的全体同仁和外科学系通力合作的成果，师资阵容十分强大，参与策划命题、筹备、考官、监考、阅卷和点评、核分、成绩分析达45人。各专科鼎力襄助，包括各科教学秘书在內的26名监考老师均是临床上的精兵强将。在测验后的总结反馈会上，OSCE得到了全体教学双方的一致好评。

     标准化考核既规范了住院医的培养，又提高了师资队伍的水平，促进了教学相长

    标准化考核后廖泉副主任主持了全体人员参加的讨论会，在1个半小时的讨论中大家畅所欲言，认为OSCE考试规范了住院医的培养，同时也提高了师资队伍的水平。
    培养一名合格的外科住院医师，需要漫长的过程。在传统的以病人为教材的教学模式中，由于病人的配合程度、病例选择的时机等等随机因素的干扰，常常不能保证每名住院医师接受的临床培训病种统一、质量统一。
    OSCE考试恰恰可以弥补这方面的不足。标准化的考题和考场设定，既可以实现知识点和技能点的全面覆盖，又可以通过评分和场景的特殊设定满足重点突出的教学需求。并且，通过教师团队和SP团队的不断磨合沟通，可以无限接近真实，从而发现平时教学工作中的不足以便于加强弥补。
    泌尿外科资深教秘徐维锋医师认为，通过OSCE考试，住院医师得到了锻炼，更找到自己临床能力的短板和知识上的缺陷；作为带教老师，也发现了自己平时带教中的不足，今后我们共同努力，让我们的住院医师培训更加规范，更贴近临床实战，真正做到教学相长！
    2014届深圳住院医师秦菲菲感慨道：“在医师执业生涯的起点上，这次OSCE模拟考试犹如一次震耳欲聋的警钟，让我清醒地认识了自己的不足，清醒地认识到未来该做什么，如何去做。”
一位临床教学资深前辈曾这样评价OSCE考试：“让孩子们把能犯的错误在OSCE考场上都犯个够，帮助他们在独挑大梁的时候可以少走弯路”。

     考场心语
    在实践中检验自己的各项能力，为我们之后学习提供了查漏补缺的方向。
                                                                    ——考生姚儒
    作为今年将要参加第一阶段考试的第三年住院医，通过这次考试我找到了自身不足：比如对疾病从理论到实践还欠总结；对疾病的认识要更加系统、逻辑化；手术操作技能有待提高；需加强与病人沟通的能力。
                                                                    ——考生邓晓莉
    通过这次OSCE模拟考试，让我清醒地认识到自己距离一个合格的住院医师的差距，这种差距的弥补，不仅需要增加临床工作的经验，更重要的是依照细化的考核标准，从细节处打磨自己的临床技能。
                                                                     ——考生来志超
    在国家重视住院医师规范化培训的大环境下，OSCE的举行具有重要意义。希望以后这样的规范化理念能常态化，贯穿在住院医师培训工作的方方面面，促进我们的制度更加完善、贴近实际，也使协和住院医师培养的百年金字招牌更具吸引力！
                                                               ——基本外科教秘叶欣