2013年在医院百人计划的支持下，我有幸赴荷兰进行为期3个月的学习。我的学习主要包括：Erasmus MC见习，IBMG课程学习，Achmea保险公司见习。这让我对荷兰的医疗改革体系，医院的运营机制和保险公司的具体运营有了一定的了解，在这里与大家分享：

    荷兰的医疗改革

    荷兰的医疗改革是在IBMG的学习中逐步了解的。荷兰国土面积是41543平方公里，约为我国面积的0.4%。人口1640万（2008年数据）。荷兰是一个富裕的国家，GDP排在世界前20，出口规模占世界前10。荷兰的主要经济体是金融和商业服务。

    开始于2006年的荷兰医疗改革准备了20年。改革后的主要特点是多家私营保险公司竞争受保人群。保险公司可以和医疗服务提供方就医疗服务的价格，服务量和质量进行谈判，并可以通过这些市场行为获取利润。荷兰政府从改革前直接干预医疗系统，变为现在的从远处监测医疗体系。新体系的特点是市场的行为主体是保险公司，医疗服务提供机构和被保险者。

    荷兰人需要向保险公司支付人均约为100欧元／月的医疗保险费用。荷兰人看病首先见GP(General Practitioners)，如果GP可以解决那么在GP这里就截止了。如果病情较为复杂，GP会开出介绍信到该患者保险公司签约的医院，患者和医院预约后再去就诊。就诊结束后依旧在GP那里随诊。这样的就医流程可以充分发挥各级医疗服务提供方的作用，体现各自的特点。荷兰的GP起到了非常重要的初筛作用。同时，由于医疗服务的购买由保险公司负责，所以患者不必自己支付医院的费用，既改善了患者的就医体验，也减少了医患矛盾。

    Erasmus MC简介

    Erasmus MC是Erasmus University的临床教学和科研医院，是著名的医学中心，位于鹿特丹。根据2011年数据（现在的数据未能准确获得），医院共有1320张床，有11824名职工，其中728名是医学专家。医院的科室齐全，其中心脏病学中心，索菲亚儿童医院规模比较大。

    Business Intelligence Center的科学管理

    Business Intelligence Center（BIC）是我在Erasmus MC学习的部门，类似于我们医院的经营管理部门。BIC的主要工作是从数据中心得到医院的数据，包括住院和门诊的数据，经济数据，人力资源数据，后勤保障数据，通过分析软件生成各种报告供各级管理部门使用。

    具体的数据来源是这样的：从业务系统抽取数据到数据中心，IT人员从数据中心取得数据后传给由BIC的工作人员，运用软件分析并生成报告。分析软件是从IT公司购买的商业分析软件，如OBIEE (Oracle Business Intelligence Enterprise Edition)。使用这些分析报告的部门包括核心领导层、临床科室、辅助科室。除运营分析报告之外，BIC还经常和客户讨论分析工作，而客户就是其他部门或者科室。当他们需要依据较复杂的，或是长时间段内变化数据生成报告的时候就会和BIC联系，在BIC的帮助下完成报告，以支持他们的决策或是观察某些工作是否有进步。BIC的也支持科研工作。医院也有统一的数据平台，各个科室和个人有一定的权限，可以调取数据。所以科室仅在有特殊要求的时候寻求BIC的支持。BIC共有25个人，包括IO-II人负责数据中心(DWH)的工作，其他15名员工，根据工作内容进行分工，有的负责人力资源相关报告，有的负责住院和门诊报告，有的负责后勤的报告等。医院的主要工作在BIC都可以得到详细的报告。

    BIC的理念就是循证管理(Evidence Based Management)，即管理是基于客观的数据分析的管理，并且对于数据进行检测以保证运行安全并及时发现存在的问题。这里BIC给我讲了一个案例，就是某个科室的门开启次数过多，被检测到。开启次数过多不利于感染的控制，于是在报告给该科室之后，将需要多次开门的工作和不需要多次开门的工作分开。开门的次数大幅下降。可以看出Erasmus MC在这些方面做得很出色。

    BIC的分析工具，如OBIEE，可以很方便地抓取数据并且生成需要的图表，甚至可以生成标准格式框架的报告，例如报告的字体，医院log等，在这个基础上再进一步修改、补充和分析，就可以生成很漂亮并且很有指导意义的报告。这些工具提高了效率，让每一个人都能发挥最大的价值。而在国内，我们可以使用的就是微软的Excel或Word，这个方面差距很大。

    BIC离不开发达的信息系统，这个系统又离不开约有1000人的信息队伍。这1000人的信息工作人员也有一部分是兼职的。现在协和医院有了新的系统，我们会将在数据用得更好。我相信管理方面的人才也将发挥出更大的作用。

    以DRG为基础的医疗费用支付体系

    医院和保险之间的结算基于Diagnosis-related groups (DRG) -type system。患者进入就诊流程之后，所有的诊疗及检验检查都会有标准的code，每个code都有相应的价格，如咨询医生，血液检查和X线检查都有code。这些code分得很细，在网站上有公布的版本。所有的患者都会有一系列code。医院和保险公司进行结算的时候，code就是支付的标准。这些code的价格是每年保险公司和医院谈判约定的价格。医院要提高某些code的收费，需要给出证据。例如同样的操作，由于用了新的方法，导致费用提高，患者的再入院率降低，长期来算对于保险公司是合适的。此时，保险公司就会考虑提高某些code的标准。每年每个医院都必须按照法律的规定向国家机构提供所有的code数据，对这些数据的分析就是以后政策制定的依据。

    DRG由学术机构进行更新。为了支持DGR为基础的支付体系，医院需要保证信息系统能够支持，也需要及时按照新版本的DRG进行调整。

    DRG类似于单病种付费。但是DRG由于分类很细，所以可以在一定程度上避免某些疾病无法分类的尴尬。DRG的使用也使得保险公司和医院之间的结算有了依据，为政府控制医疗费用的过快增长提供了较合理的解决方案。但DRG的数量过于庞大，为了简化工作，荷兰也在对DRG进行必要的分组，成为DOT。我院国际医疗部和保险公司的结算是医院给出账单，保险公司没有参与价格的协商。国际医疗部的价格是向国家备案的，也就是说政府控制定价机制。这和荷兰是完全不同的，荷兰是由市场决定价格。

    荷兰保险公司的运营之道

    Achmea是荷兰主要的保险公司之一，其业务不仅局限于医疗保险方面。Achmea健康险部门有运营管理部门、销售部门、客户服务部门和医疗服务购买部门。我在Achmea的医疗服务购买部门学习。

    2006年荷兰进行改革之后，政府将控制医疗费用的增长、提高医疗可及性和质量的很大一部分职能寄希望于市场，主要就是保险公司。荷兰的总体医疗投入每年都会有预算，这些预算主要来自于三个方面：公民的医疗保险保费；个人工资约25%上交到国家；雇主对雇员的医疗保险费用的支出。这些预算会被分配到保险公司，保险公司根据自己的服务人群和其他的业务数据取得相应的预算。有了医疗经费预算的保险公司会向全国的医疗服务机构购买医疗服务。保险公司就医疗服务的价格、数量和质量与医院进行细致的谈判，时长近一年。

    荷兰政府希望保险公司对医院有更大的控制力，以控制医疗费用的过快增长。控制力主要体现在谈判和购买医疗服务的过程中。例如基于同样的DRG码，A医院要求4欧元每例，B医院要求2欧元每例，保险公司会在A医院购买1000例，在B医院购买4000例，这样B医院就会获得来自保险公司更多的资金。这样医院与医院之间存在竞争。为什么不全部购买B医院的呢？那为什么A医院的价格就高？是因为A医院处理的患者比较复杂。保险公司为了保证在所有情况下，他们的患者能有最适合他们的医疗服务，也会购买A医院的服务。保险公司还会对昂贵的医疗服务的总量有要求。例如购买A医院外科的医疗后，对心脏手术的总量有最高限量要求。限量基于历史数据的分析。保险公司认为心脏手术的价格很高，如果不控制总量，会导致总价过高。Achmea认为医院在这个方面做得很好，能够控制总量。那么这样对患者是否存在风险？例如确实需要手术的患者，由于总量控制的考虑得不到手术机会？为控制风险，保险公司在和医院谈判的过程中会对医疗质量也进行约定，提供额外的资金以鼓励医院保证医疗质量。就这样保险公司掌握了医疗资金的流向，对医院提出了更高的要求，医院之间需要竞争。保险公司之间也存在竞争，为了吸引更多的参保客户，保险公司会努力在与医院的谈判过程中争取更多的利益。有了更多的客户，也意味着可以从政府那里得到更多的医疗预算。保险公司的盈利就是靠在和医院的谈判中获得更多的费用空间。

    保险公司获得利润的同时，也面临巨大的风险。他们必须对医疗服务的价格、购买量和质量方面进行精确测算。因为即使很低比例的失误都会导致很大的经济损失。

    如果患者选择了非该保险公司的合作医院怎么处理呢？此时保险公司会和患者协商，一般患者需要自行支付其中约20%的医疗费用。

    这样的体制是否真的能够控制医疗费用的过快增长，同时保证医疗服务的可及性、可支付性和医疗质量呢？目前看来是可行的。荷兰医疗费用的增长已经大幅减缓。但他们也表示，现在处在经济不景气时期，还有其他可能的影响因素，保险公司也不能确定这些减缓是不是真的由于这个体制改革造成的。由于改革时间不长，所以具体的效果还有待更长时间的检验。