由医院“百人计划”资助，我赴美国南卡罗莱纳医科大学附属医院(Medical Umiversity of South Carolina, MUSC health)放射科神经放射组参观访问。去之前我做了充分准备，学习目的非常明确，主要是学习五官颈部影像解剖及常见疾病影像诊断思路，同时了解医院的服务理念和部分管理机制。以下与大家分享我的学习体会。

与Neuroradiology director Dr. Rumboldt合影

    一、服务理念
    美国南卡罗莱纳医科大学成立于1824年，至今有近200年的历史，从一家小型私人医院逐渐发展成为目前美国高级学术医学中心之一， 有6个学院，每年培训医务人员2600余人。其附属医院是美国南部最古老的医院，也是南卡罗莱纳州最大的Tertiary Referring Center，有24个科室，组成了11个中心或研究所，临床科室齐全，有700多张床位。作为一家学术医学中心和教学医院，其服务宗旨是为病人提供最好的医疗，在一个互相尊重的人际氛围中提供教学和研究，适时应变，寻求最好结果。不论是在医院网站上，还是在医院的宣传栏里，甚至是在运送病人的车上，我们能见得最多的就是Changing what’s possible。我对它的理解是，医院医务人员的工作，就是尽可能地将病人的病痛向好的方向转变，这样时刻激励自己多学习、多研究，从而知道哪些转变是可能的，并将这种转变付诸实施。
    二、放射科神经影像阅片室的工作情况
    我所在的神经影像阅片室，涵盖了头颈部和脊柱的CT和MRI图像。我的学习重点是五官和颈部影像，同时也能看到头部和脊柱的病变，因为我在国内的临床工作是不限于五官和颈部的，所以这样的学习对我的临床工作非常有益。我每天看到的都是大夫们忙碌的身影，每天由三名住院医师、一名fellow和两名attending共同完成的所有急诊及常规神经影像报告大约有八十份，这些影像检查来自安装在医院不同大楼的七台核磁和八台CT机。急性病例，包括病房病例和急诊病例，被标记为“STAT”，须优先阅片。在这里，网络寻呼很方便，重要影像发现由影像医师及时和临床医师沟通（每次沟通都在报告中注明），随后再完成报告。对夜里的急性病例，值班的一线医师（由第二年以上的住院医师担任）先将重要影像表现和临床医师沟通，然后出具初步的影像检查报告，正式报告第二天出。在白天的日常工作中，住院医师和fellow自己先了解病史和阅读影像，然后attending和他们一起阅片，随后住院医师和fellow听写报告，最后attending 签发报告。
    三、临床与教学并重，教学与临床相结合
    MUSC health 做为MUSC的教学医院，很注重教学。Attending和住院医师以及fellow一起阅片实际上就是临床工作与教学的结合，这时候attending会讲解很多基础知识。在这个月中，attending讲解的知识有大脑分水岭梗塞的发生机制、蛛网膜下腔出血的三个并发症、脑动脉供血区域与脑梗塞的CT和MRI表现以及脑脊液循环通路等等。他们认为，只有知道了这些基础知识，影像医师才能知道临床医师所开的申请单想看什么，应该看什么，可能会有什么表现，这样阅片的目的性就会很强，不容易漏诊重要病变。每当attending看到典型病例，都会叫大家一起去看。比如有一个典型的II型NF病例，脑内有8个肿瘤，3个神经鞘瘤和5个脑膜瘤。一个von Hippel-Lindau病，脑内多发占位，有实性的和囊性的，考虑为血管母细胞瘤。还有一位外伤患者，前一天有心肺复苏病史，第二天头部核磁发现有大脑分水岭梗塞，等等。同时，每天中午11点半至12点半科里为住院医师安排了noon conference，住院医师共有32人，包括第一年至第四年住院医师，科里聘请外院教授或安排本科教授讲课，或者组织病例讨论，住院医师积极参与，积极发言提问，效果很好。
 

与Neuroreading attendings 合影

    四、Tertiary Referring Center与多科会诊
    MUSC health做为南卡罗莱纳州最大的Tertiary Referring Center，病人来自南卡罗莱纳州的不同地方，大都是转诊（referring）过来的，病情复杂，需要多科会诊。MUSC health由24个科室组成的11个中心或研究所，包括癌症中心、耳鼻喉中心、神经科学、消化疾病中心、移植中心、儿童医院、心血管中心、骨肌研究所、眼科研究所和精神病研究所。其中癌症中心最大，即Hollings Cancer Center，包括了12组肿瘤，以五官颈部肿瘤组为例，其组成成员包括了与头颈部肿瘤患者个体需求相关的所有专家，他们来自31个科室或部门，包括头颈外科、放疗科、化疗科、放射科、病理科、精神科、整形外科、营养科以及转化医学研究中心等等。每周一下午3点至5点，他们都聚在一个大会议室，讨论近20个头颈部肿瘤病例的诊断和治疗，这被称为“tumor board”。这个大会议室有PACS站点可以直接显示病人所有院内影像资料，包括X线、CT和MRI、B超和PET图像等等，也可以将外院光盘里的影像资料传入PACS系统，所有影像资料都投影到大屏幕上阅片。这些病人大都是在外院经过手术、化疗以及放疗后的病人，由这些专家讨论患者下一步是继续治疗还是观察，继续治疗是选择手术、放疗还是化疗，此外，还选择一些病人加入Clinical Trials。由这么多专家参与的会诊使得肿瘤病人能得到全方位的医疗服务。
    五、学习收获
    1、我在这里每天和住院医师以及attending一起阅片，听attending 分析每个病例的影像表现，并参与他们的讨论。我发现，他们在CT和MRI影像成像、图像后处理、尤其是影像阅片方面有很多值得我们借鉴的地方。他们每一位医师阅片时都有四个屏幕，一个用于上网查阅文献和影像解剖知识，也用于上院内网查阅患者详细病史，并网络寻呼临床医师。第二个屏幕显示患者简单病史和听写报告，患者所有X线片、CT和MRI影像资料都会显示在影像列表中。不同影像检查的横向互补以及与老片的纵向对照非常重要，另外两个屏幕分别显示两次影像检查的图像，可以将图像放大以做清晰的对比。
    2、阅片后我对一些感兴趣的问题上网查阅了大量neuroradiology方面的文献和图片，并将查阅的头颈部影像资料整理成了三个幻灯：①颅神经的影像解剖和常见病变，就12对颅神经从脑干神经核团走向脑池、经颅底各个孔洞出颅、分支及其支配区域做了细致说明，总结了影像成像方法、正常和异常影像表现，为第二个幻灯打基础。②头颈部恶性肿瘤的颅神经蔓延影像表现，这个问题是我们在临床工作中特别容易忽视的问题，而有无颅神经蔓延是决定头颈部肿瘤患者预后和治疗方案的重要因素，知道了这些影像表现，我们在阅片时就会注意相应的解剖区域，不漏诊这方面的重要表现。③鼻窦CT的解剖变异，鼻窦的解剖非常复杂，变异很多，包括了鼻中隔、中鼻甲、钩突、筛泡、鼻窦鼻道复合体、各个副鼻窦气化延伸的常见影像变异情况，鼻窦CT和MRI检查应该观察的要点，可为鼻窦手术术前提供详细的影像资料，对避免临床手术并发症的发生具有重要意义。
    3、头颈部影像的科研思考
    在国外我了解到他们在头颈部的科研情况，主要是五官颈部肿瘤的灌注研究。这个研究对判断肿瘤的良恶性有重要价值，他们正在研究灌注成像对术后患者肿瘤复发和瘢痕形成的鉴别价值，并且在尝试不用造影剂的动脉自旋标记MR灌注成像序列。我和头颈部影像主任Rumboldt医师建立了联系，他会在今年到我们医院来访问，指导这方面的科研工作。

在美国南卡罗莱纳医科大学附属医院正门前

    以上是我的学习总结，衷心感谢医院给我这么好的学习机会，并为我出国做了大量的工作，给予大力支持，也非常感谢金主任为我联系了这么好的学习环境。在今后的工作中，我会将所学应用于临床，并带动周围的年轻医师一起，营造学习钻研和踏实工作的氛围，加强五官颈部影像的医教研工作。同时，和我们科里曾经出过国的医师一起，营造英语学习的环境，发挥医大八年制毕业学生的英语优势，加强我们的专业英语训练，为他们将来出国学习打下坚实的基础。此外，我们五官颈部影像的工作离不开临床医师的大力支持，我们会加强与五官、神经内外科以及基本外科医师的联系和合作，在临床和科研方面加强沟通，使我院五官颈部临床和影像工作迈上一个新的台阶。