2012年6月到8月，作为医院“百人计划”一员，我在美国波士顿哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital，BWH）的肿瘤外科（Department of Surgical Oncology）和丹纳—法伯癌症中心（Dana-Farber Cancer Institute）做访问学者三个月。在这三个月里，我通过对BWH和DFCI的门诊、病房、手术室和实验室等医疗环节的参观学习，对美国医疗体制有了一定的了解，也有一些感想，在此与大家分享。
    布莱根妇女医院位于马萨诸塞州波士顿的哈佛医学区 (Longwood Medical Area)，是哈佛大学医学院第二大临床教学医院。该院在美国新闻署（US News & World Report）发布的全美医院评定中连续11年位居综合排名前十位。1994年3月，该院与麻省总院共同组成合作医疗系统 (Partners healthcare)，现在这一医疗系统已成为囊括了多家医院的马萨诸塞州最大的医疗团体。
    丹纳-法伯癌症研究院（Dana-Farber Cancer Institute，DFCI）是美国哈佛大学医学院的癌症专科附属医院、美国联邦政府指定的综合性癌症治疗中心，在癌症基因定位治疗、癌症免疫治疗、癌症内分泌治疗、癌症生物治疗及癌症疫苗等临床方面世界领先，成人肿瘤的治疗优势全美领先，儿童肿瘤的治疗更是历年全美排名第一。当前，丹纳法伯癌症研究院拥有4000名工作人员，每年接待约300,000名患者，每年有700多项临床试验可供选择，并因其在临床及研究方面的双重优势在世界范围内声名远扬。

    一、以病人为中心的诊疗过程和决策系统

    BWH是波士顿地区的大型医疗机构，其门诊患者都是转诊而来，对患者的整个诊疗过程处理，包括门诊、住院、手术、术后随访，体现了“以病人为中心”的理念。BWH肿瘤外科的门诊诊室安排在DFCI的Yawkey中心大楼里面，在这里看不到国内大医院门诊大厅熙熙攘攘的情形。病人按照预约好的时间来到候诊室，有专门的护士负责通知病人进诊室。接诊的时候，医生向病人自我介绍。我在诊室里旁观，一定要事先征求病人的同意。在给病人查体时，医疗无关人员都要回避。进行某些特殊的检查如HIV等，要预先告知病人。解释病情的时候，如实将病情告诉病人本人，然后指出几种治疗方案的利弊。如果患者选择手术，则在门诊就将手术的风险详细告知并完成手术签字，并留下病人的联系方式，预计2-3天就可以收入病房。在此之前完成术前检查。整个过程令病人感到非常舒适。
    患者住院准备手术之前，肿瘤外科会将患者的资料拿出来讨论，大家对整个诊疗过程发表自己的看法，最后选择适合患者的治疗方法。手术当天在手术室，主导医师会再次和患者沟通，麻醉医师、手术室护士对病人也是和颜悦色，极大地缓解了病人的紧张情绪。术后恢复到一定程度，在出院之前，主管医师会将复诊的大致时间安排好。
    在整个医疗过程中，医护人员非常注意倾听患者的感受和意见，充分尊重患者的隐私，尽量使患者在身体遭受痛苦的时候，能够得到心理上的慰藉。反观国内，无论从环境还是人的角度，绝大部分医院都无法达到这样的程度。这当然跟国内的转诊制度没有完全建立有关，也跟医护人员在接诊时的观念相关。

    二、合理的制度保证医院良好运行

    美国医院管理有一套完整的制度，在这套制度得到严格执行的前提下，整个医院得以良好运行。我们刚到医院注册时，会有专门的人员详细讲解医院的具体情况和各种规章制度，包括医院的历史、重要里程碑事件、医院的文化内涵、医院环境信息、病人的法定权利及重要电话号码等等。
    整个医院的运行要依赖众多合理、细致、可执行的制度。举例来说，安全问题对于任何医院都是首要问题，包括环境的安全、人身安全、医疗安全等，与此相关的被称为“紧急事件代码”制度：红色—火警；灰色—紧急需要安保人员；蓝色—紧急需要医疗救助；绿色—紧急需要专家帮助；白色—炸弹威胁；粉色—婴儿绑架或诱拐；黄色（琥珀色）—灾难应急计划生效，等等。医院随处可以看到相关的宣传。人们随手可以直拨报警电话，而且电话处还写明报警者所处的方位编号，这样即使对医院环境不熟悉的人也能迅速告知发生危险的区域，最大程度地缩短应对时间。
    再如，美国医院也建立了患者安全保障制度，非常详细地规定了各种不良事件的汇报部门。这一点类似我院的不良事件汇报制度。汇报有可能造成医疗过失的事件并不是要追究当事人的责任，而是最大程度地避免医疗过失。
    制度的建立只是第一步，这样至少能做到“有法可依”；而更重要的是如何保证这些制度能得到切实有效的执行。通过跟这里员工的沟通，我认为制度能够得到很好推行的原因有以下几点：
    首先，美国是个遵从规则的国家，医院是个高学历高智商人群汇集的地方，更加能够认识到规则的重要性。
    其次，这些制度使得整个医院运行良好，并形成良性循环，个别不遵守制度的行为也会被纠正。
    再次，执行制度比较容易，而违反制度的代价却很高。美国有良好的个人信用制度，第一次违反制度可能得到的是善意的提醒，再次违反可能就是别人对其信用估值的下降，严重时可能会影响其职业前景。在美国医院工作是让人羡慕的职业，绝大部分医疗从业人员不会去冒这个风险。

    三、细节处理体现人性化

    美国医院制度的执行、对患者人性化的诊疗过程等，在细节的处理方面得到非常好的体现，正所谓“细节决定成败”，如果能在细节上精益求精，那么总体的目标就更容易达到。举例来说：
    美国医院的电梯里会贴有公告：“请不要在公众场合讨论患者的病情”，这是对患者隐私的保护。
    医院很多地方，包括比较隐蔽的地方（比如卫生间等）都会装有求救电话或者紧急情况按钮，使得一些突发疾病而周围没有医护人员的患者能够迅速发出求救警报。
    医院员工在购买公交地铁票、租赁自行车时都享有打折服务，这样会使员工产生自豪感和凝聚力。
    医院会定期组织一些讲座，发在医院网站的主页上，每个人都可以报名注册；肿瘤病人的病房会布置得非常温馨，墙上会有很多帖子，写上鼓舞人心、温暖的话语。
    医护人员面对患者时，会面带笑容的问候；走路对面迎头会微微谦让；诊疗过程中医护人员话语轻柔、询问贴心、动作体贴，这些细节的处理都使得患者对于医院和医护人员非常信任，从而能够有良好的依从性和医患关系。
    手术室里，每台手术开始前，级别最高的外科医师会描述：今天是X年X月X日，患者XXX将要接受什么样的手术，手术的团队有XXX。接着手术医师、麻醉医师、手术室护士，包括我们这些参观的人员依次报上自己的名字，显示自己参与其中。这个类似仪式一样的过程会使人增强医疗的责任感和团队精神。
    医院鼓励科研和写论文，每周二提供2个小时时间，有个统计学专家专门会免费应答员工在做科研写论文过程中碰到的统计问题。
    ……
    这些细节处处反映出美国医院文化的一面：务实、遵守制度、人性化管理。反思国内很多的管理行为，制度的推出没有经过广泛的调查研究，制度执行没有人性化的基础，这样的制度不会真正落到实处。

    四、应该向美国医疗制度学习什么

    美国的医疗水平世界领先，医疗体制有很多优点，也有很多缺陷。合理的医疗体制要兼顾公平、效率和资源利用。美国政府承担公共医疗保险、医疗辅助计划、儿童医疗保险计划和荣民（退伍军人）健康管理。这些费用连年上涨，从2000年到2008年，美国经济增长了4.4万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。虽然美国GDP的16%都花在医疗方面，但还有15%以上的人（大约4000万）没有医疗保险。对于没有美国医疗保险的人来说，还存在急诊资源被滥用的情况。美国的转诊预约制度使得病人要看上专科医师经常要等待数周到数月的时间。这些都说明美国的医疗体制在公平、效率和资源利用方面还远远不尽如人意。所以奥巴马政府正在论证美国的医疗改革。
    中国也在进行医改。中国的医疗体制当然不能完全照搬美国。个人认为最需要学习的是以下几点：成熟而优良的医学教育和培训系统；基于全科医师和家庭医师的转诊体制；对医护人员劳动价值的尊重；医院成熟的管理体系，尤其是对医院员工的人性化管理；对患者的人性化的诊疗过程；健全的医疗纠纷相关的法律和处理制度；对科研创新的支持和重视。
    医疗市场中存在“劣币”和“良币”。科学完善的制度会使良币驱逐劣币，而不健全的制度则会使良币受到劣币的驱逐而越来越少，从而形成恶性循环。如此体制的建立非一日之功，需要扎扎实实从医学基础做起。