近年来，全国范围内医疗不良事件频发，由错误输血、院内感染、严重过敏反应、做错手术、吃错药及围手术期肺栓塞致人死亡等不断见诸媒体报道。不良事件发生后无疑给病人带来巨大的损伤，同时也给相关医生的职业生涯、所在科室和医院甚至是整个医务界带来不可挽回的声誉损失。这不仅加剧了全社会对病人安全的质疑，也使本来就很脆弱的医患关系更是雪上加霜。
    可是老虎也有打盹的时候，是人就会犯错误。一份调查显示，美国21%的手外科医生坦言在自己的职业生涯中发生过“错把左手当右手”的手术部位错误等低级错误。紧张的医患关系、高新技术的引入、超负荷的工作强度、过大的工作压力，进一步加大了医护人员犯错误的几率。
    那么怎样做到对各种不良医疗事件和安全隐患的有效防范，确保病人安全，确保医生“做对容易做错难”？北京协和医院在多年来狠抓医疗质量的基础上，进一步明确“病人安全”导向，以“推行不良事件强制报告制度”为抓手，举全院之力编织了一道防范不良事件和安全隐患的“电网”。
    协和通过设立“病人安全”的专门管理机构，组织相关部门和人员对每一例上报事件进行讨论分析、分类，努力找出导致不良事件和隐患的根源，从而在操作流程和管理制度上作出相应的修订和改进，并及时向全院发布预警信息。不仅如此，协和还将不良事件的防范，从与病人关系最密切的临床一线，延展到为一线服务的医技科室与职能部门，从医院作为药品和器械等的服务链终端追溯到上游的生产厂家，进而推动建立全社会的病人安全文化网。

要打狙击战，不打遭遇战——功夫下在前面

    2009年4月-7月期间，协和医院医务处病人安全办公室连续接到七起在放射检查或麻醉诱导过程中发生的严重过敏事件的报告，病人抢救成功了，但事情远没有结束。医务处组织急诊科、变态反应科、加强医疗科、放射科、药剂科和麻醉科等科室专家专题讨论。
    结果发现，严重过敏反应事件绝不是偶发事件。统计数字表明近年来全球发生严重过敏反应的病人数量均在明显增多，这就意味着严重过敏反应病人的抢救将由非常态变为常态。
    很快，医院组织专家制定了《严重过敏反应抢救流程》，流程详细规定了病人发生药物过敏后可能出现的五种症状以及每种症状对应的处置办法。医院为严重过敏多发地的科室配置了抢救药物及设备，把对一线人员的心肺复苏能力的培训和演练变为常态工作，并正在建立一支院内120急救小组，以应对越来越多的来自全院的急救需求。
    麻醉意外是手术病人常被医院告知的风险之一。但由于麻醉科手术室对各种风险的应对从技术上、设备上、人力上都做足了准备，这种告知往往只能“吓病人一跳”而不会成为既成事实。但是走出手术室，情形就大不一样了。
    拿协和的消化内科来说，该学科是全国有名的重点学科，每天吸引了大量的病人前来就诊。而随着病人享受舒适服务意识的唤醒，越来越多的病人申请做麻醉条件下的无痛内镜。无痛内镜与普通内镜相比程序相对复杂，这不仅使消化内镜中心每天超负荷运转，麻醉医师的力量亦显得捉襟见肘，无法做到对门诊麻醉内镜病人的术前访视、麻醉评估及风险告知。“我们几乎没有时间看病人资料，见一个麻一个，一旦发生麻醉意外，后果不堪设想”，提起刚开展麻醉内镜那段时间的情形，麻醉科主任黄宇光教授形容说，“每天就像在打遭遇战，不知道前面有多少敌人，也不知道敌人带什么样的武器”。为了确保病人安全，麻醉科和消化内科决心把这件事当做安全隐患上报医务处。
    2009年7月8日，医务处病人安全办公室召集消化内科、麻醉科、手术室、门诊部和国际医疗部等相关科室开会讨论，制定了《普通门诊麻醉内镜病人检查流程》和《高干/特需病人麻醉内镜检查流程》，从病人完善检查到预约好进行内镜检查的两个步骤之间，增加了一个看麻醉门诊的流程。麻醉医师利用这一环节完成对病人的术前访视、风险告知及麻醉同意书的签署，对高龄、有明确心血管病史、哮喘、肺气肿、肺心病或合并其他重要脏器功能障碍者，进一步完善术前检查和器官耐受性评估。这一系列措施的推行，有效地避免了手术室外的麻醉意外的发生。
    2010年早春，北大医院某教授骨科手术后发生肺栓塞而死亡的事件经媒体热炒后，一时间使“肺栓塞”成为全国医务界关注的焦点。看到报道后，协和医院立即联想到自身，对医院近年来发生在院内的肺栓塞高危病例进行系统回顾，结合国外最新文献报告，责成有关专家在全院宣讲，使大家形成共识。
从2010年1月份至今半年多的时间里，在医务处协调下，由麻醉科牵头，联合血管外科、呼吸科、血液科和骨科，在循证医学文献的总结和提炼的基础上，制定了《北京协和医院围术期深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的风险评估和预防体系》，多次征求全院意见并做相应修改，已经完成第五稿。日前，在卫生部150万专项资助下，北京协和医院麻醉科牵头，联合国内多中心正在进行《围手术期深静脉血栓性疾病风险评估和干预体系的建立和推广应用》国标的制定。
    “要打狙击战，不打遭遇战”，“WE ARE STILL CONFUSED……,BUT AT A HIGHER LEVEL.”这已经成了协和人应对医疗风险的普遍共识。

只走“军棋”，不下“跳棋”——按规矩办事

    2009年底，输血科在对申请输血的住院病人进行血型核对时连续发现了几份“张冠李戴”的血标本，遂将这一情况上报医务处病人安全办公室。医务处立即到输血科、检验科及多个病房现场查看、了解相关情况，并组织多部门、科室人员进行讨论、分析。虽然各种各样的差错和疏忽都在最后的环节给堵上了，但是回顾每一个个案，都使当事人和当事科室觉得“后背发凉”、险象环生。
    2010年4月，协和医院的住院楼多功能厅前厅摆放出几块展板，集中展示了由输血科或者病房、科室或者个人主动上报的医院近一年来发生的输血安全隐患事件。这些隐患虽未酿成差错，但也足以触目惊心。为此，医院对临床用血的各项流程进行了重新梳理和规范。现在，要从协和输血科领出一份血液，要经过七道“关卡”，每一道“关卡”都设“重兵把手”，要求全体员工不能简化程序、必须“按部就班”，只走“军棋”，不下“跳棋”。
    协和安全用血的七道关卡是：第一道“关卡”是严格“输血申请”的资格与权限鉴定。医院对填写血液申请的医师资质和相应的申请血量有严格的规定，并且每一份申请必须有上级医师签字审核。
    第二道“关卡”是严格临床输血申请单的填写。临床医师在输血申请单种必须填写清楚受血者姓名、病案号、ABO血型、临床诊断、输血目的等20多条信息。输血科被赐予“尚方宝剑”——以上内容如有一项空缺，申请单据不完整，或者没有医生的签字、盖章，输血科有权拒绝配血。
    第三道“关卡”是配血标本的采集。见到输血的医嘱后，护士要先打出条形码，然后到病人床旁核对姓名后再抽血。避免先抽血后贴条形码容易将病人血样搞混的错误。
    第四道“关卡”是输血科对病人血型予以复核。协和规定病人的首次血型检测由检验科执行，而复核则由输血科完成，只有两个科室分别在上下两联的血型检测相符，才进入配血环节。输血科的复核，还要在输血申请单的下半联做好血型检测及交叉配血工作的全过程记录，使结果具备可溯源性。
    第五道“关卡”是凭单、限量取血。取血单上要注明病人的姓名、血型、用血量等多种信息，是又一次的强化核对过程。协和规定只有本科室的医护人员才有资格去输血科取血，即使本院职工也无权为亲属和熟人取血。
    第六道“关卡”是术中血色素动态监测。由于血液紧缺，协和坚持输血一定要有据可依。要不要输血，不是某个医生拍脑袋，而是床旁HB血色素监测仪器说了算。术中对病人血色素进行动态监测，发现降低到一定程度（如7克以下）才取血使用。为了支持麻醉科开展这一监测，医院大力支持、特事特办。提出的添置8台HB床旁监测仪的申请，在一天内就办完了全部的签字手续。
    第七道“关卡”是终末核对。一份血液经过“艰难”的6道关卡，终于到了手术室或者病房时，仍要进行核对。在病房由护士进行双人床旁核对，在手术室，将输血纳入了医院2009年4月运行的“手术安全核对”流程中，固化在手术安全核对表中，则由麻醉医师和护士双人床旁共同执行。
    以上无论哪个环节，一旦出现差异，就要被认为是输血安全隐患，立即上报医务处病人安全办公室，然后要追溯到临床科室、检验科室。相关科室要坐在一起沟通讨论，差错到底出在那个环节上。大家本着病人安全的高度，不推诿不指责，而是互相补台，使得这套体系具备了极强的纠错能力，从机制上堵住了错误输血的各种可能的漏洞。

给陷阱贴上标签——让团队知情

    一位病人因上呼吸道感染来协和就诊，经过初步检查，大夫开出了口服抗生素希舒美，而病人从药房领出的却是降压药络活喜。这是一起典型的用药差错，原来，这两种药在外包装上非常相似，导致了药师在配药过程中，尤其是在病人取药的高峰时段，极易因神经高度紧张、视觉疲劳而出错。
    容易引起药师或者医护人员出错的地方还不止于此。药剂科副主任张翠莲副主任药师介绍说，除了外包装，在内包装、裸片或胶囊等方面也有很多形似药品。读音相似药品也是用药差错的另一大推手。比如弼柔多星和多柔比星，头孢他啶和头孢拉定，利多卡因胶浆、利多卡因凝胶和利多卡因注射液等等诸如此类，举不枚举。非常典型的胰岛素类药，多个厂家、多种剂型，更让人眼花缭乱。容易出现差错的环节遍布开处方、下医嘱、抄录处方、调剂、护士发药等整个药物治疗过程的各个环节。
    究其原因，近年来药品企业在类似包装策略和品牌策略下，将同一生产厂家的不同药品或者相同药品的不同规格与剂型采取相似的包装或命名。此举虽然提高了商品的形象，却对药师、护士及患者的安全用药造成干扰。
    从2006年医院酝酿成立病人安全办公室时开始，药剂科就启动了对全院用药差错主动上报和差错汇总统计工作。我院2006—2008年用药差错汇总统计报告显示，药品外观相似和名称读音相似造成的差错占到了总体差错的5成。国外报道称，全球每年因药品外包装相似及药品名称相似所引发的用药错误致死人数至少在2万以上。根据JCI（国际医疗认证委员会）关于探索医疗机构针对此类药品提出管理措施的要求，我院结合自身多年实践和经验，经过充分的讨论酝酿，出台了《北京协和医院形(音)似药品管理规定》并于2010年3月15日起在全院正式实行，从药品准入、全员培训、医嘱执行和不良事件报告等各个环节作出明确要求。
    协和规定，医院药事委员会在进药审核时，应减少形音似的非必需药品进入医院，如同一通用名下不超过两种剂型和规格。
    2009年底，药剂科根据我院2006年～2008年用药差错的汇总报告和资深药师的经验总结，对我院上千种药品中的易混淆药品，从外观和读音均相似、外包装相似、外形相似的口服药和注射剂，读音相似等四个角度进行了分类，制作了图文并茂的系列展板，在院区内展出，并在院内网上进行了公示，以便医务人员随时随地参考。
    这一公布引起了大家的普遍关注。“原来我们身边有这么多的用药陷进呢？”不少专家纷纷表示对药事委员会的严格把关更加理解了。“虽然从临床使用便利上，大家希望药品剂型多多益善，但不利于病人安全的事情我们坚决不能干。”
    协和还对药剂科和病房提出要求，对形音似药品做醒目标识或文字警示，以提醒药师和医护人员注意；从技术层面上，该类药品的货架摆放，在空间允许的情况下尽量远距离存放；将形音似药品目录设置在医嘱系统中以提示医护人员。医院还要求各科室对发生的形音似药品误用情况及时上报，医务处负责向全院发出警示，避免类似事件再次发生。
    医院是药品这个特殊商品的使用终端服务链，但用药差错却多因药品生产企业上游而起。在做好医院自身工作的同时，协和药剂科还举办“实用药学培训班”，让全国同行分享自己的经验。并通过中国药学委员会，通过中国药事、医院药学杂志，呼吁药企不要仅仅考虑自己的品牌效应，而是要虑及由此带来的用药不良事件和安全隐患。
    麻醉药物同样是药物差错或者不良反应的高发地。面对卸去大包装后长的像孪生兄弟一样的各种瓶装麻醉剂，麻醉科主任黄宇光教授此前深感担忧。2007年出国访问期间，他看到过国外医院的麻醉药品都在入院后贴上彩色标签，一种药品有一个专属颜色。“太好了！给陷阱贴个标签！”黄宇光教授将收集到的国际上的标准色标，交给麻醉药品厂家负责生产给医院用，并将这一经验复制到全国。至此，麻醉药品有了自己的专属彩色标签。

如果各项工作是0，安全就是0前面的1——安全文化深入人心

    赵玉沛院长打了一个形象的比喻，如果说医院的医疗、教学、科研、管理是0的话，病人安全就是0前面的那个1。安全是业绩的保障，没有了安全，任何业绩都无从谈起。
    牢固确立“病人安全”导向，促使全院职工从不良事件和差错中学习，持续改进医疗服务流程和体系，确保医生“做对容易做错难”。北京协和医院在不良事件和安全隐患主动上报工作上坚持这样的理念，不仅使病人安全文化深入人心，也将病人安全落到了实处。
    2009年4月8日，北京协和医院《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》正式出台。协和对“不良事件”的定义是“可能因诊疗行为造成病人明显损伤后果的事件”。对“安全隐患”的定义是，“诊疗行为存在过失、差错，但未造成明显损伤后果，或者不确定存在过失差错，尚未造成明显损伤后果，但存在转化为不良事件的可能性”。
    协和对不良事件实行强制报告制度。要当事科室在事发后2个工作日内向医务处书面报告。而对造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件的要求时限在事发4小时内。并规定对病人负有主管责任的临床科室和不良事件所发生科室均为当事科室。
    协和对病人安全隐患则实行自愿报告制度，鼓励科室和医务人员主动报告病人安全隐患。任何人都有权向医务处报告病人安全隐患；医务处对于所收集到的病人安全隐患信息，只作系统流程改进用，不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据。
    对不良事件和安全隐患的主动上报，协和也有严格的奖惩规定。该报不报，将被记录为违规行为，纳入绩效考核减分。情节严重时将追究当事人或科室负责人的行政责任。将来发生赔偿，科室承担的赔偿比例也会由10%调整为20%。而对积极上报医疗隐患的科室和个人，则在绩效考核中给予激励。
    截至目前，医务处病人安全办公室通过纸质、网上、电话、传真等方式收到来自全院报告的例数达300多例，他们组织专人协同相关科室和临床医务人员对每件事情都进行调查、分析、归类，努力做到不良事件件件有分析、有反馈，并从制度、管理体系和服务流程上作出改进。仅仅一年的时间内，医务处组织专家论证会50余次，作出系统改进的近50起。主动上报不良事件和安全隐患已在协和蔚然成风。
 

本报记者 段文利 王怡