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三个手术一次完成!协和为深静脉血栓、巨大肌瘤孕妇提供“一站式服务”
时间:2022.12.22 点击数: 字体: 发布来源:本站原创

疫情期间,北京协和医院统筹推进疫情防控与医疗服务保障,尽全力优先保障老弱重小孕等重点人群医疗救治。近日,多学科联手为一名下肢深静脉血栓伴巨大子宫肌瘤孕妇完成急诊手术,保障了孕妇的生命安全。

11月22日凌晨近5点,呼啸的救护车带着寒意划破长夜,载着一名28岁孕妇(孕11周)从河北张家口直奔北京协和医院。她的左腿剧烈肿胀、疼痛,已经不能正常下地活动,在当地医院诊断为左下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓会导致患肢明显的肿痛,严重者可因肿胀的肌肉压迫动脉导致肢体远端缺血坏死。更可怕的是,静脉血栓一旦脱落,可随血流进入肺动脉,造成肺动脉栓塞,可致猝死。值班的血管外科宋小军主治医师接到汇报,立刻赶往急诊。

查体时,宋小军敏锐地发现,张女士面容消瘦,四肢纤细,而她的腹部却明显膨隆,不是孕11周的样子。当拿到超声检查结果时,宋小军大夫震惊了:张女士的肚子里除了一个略微增大的子宫之外,还有一个大小约40*20cm的巨大肿物,已经占满了整个盆腔和大半个腹腔!正是这个肿瘤的压迫,导致长段的下腔静脉及髂静脉严重狭窄近闭塞,继而形成了血栓。

一般而言,对于年轻的深静脉血栓患者,如果血栓负荷量很大,首要的治疗目的是清除血栓,减少血栓负荷量,以减少后期的血栓后遗症。但张女士腹盆腔巨大肿瘤的特殊情况,让治疗方案发生了根本转变。治疗的焦点从清除静脉血栓变成了如何在预防血栓脱落导致肺栓塞的情况下安全切除肿瘤,而且必须终止妊娠。经过沟通,张女士和家人均明确表示:听从医生安排,“大夫,请您一定要保住大人”。

早上8点,宋小军马上向科室汇报了张女士的情况。郑月宏主任高度重视,指示“请妇产科会诊,全力保障孕妇安全”。一场多学科会诊迅速展开,妇产科意见明确:尽快进行手术切除肿瘤,同时刮宫终止妊娠。血管外科表示:妇科手术前,可放置下腔静脉滤器,以预防血栓脱落导致的肺栓塞。等切除肿瘤后,再考虑择期取出滤器,进行抗凝治疗。这个方案又面临着新的难题:滤器一般放置在肾静脉入口以下的下腔静脉内,而张女士的这段下腔静脉很可能受到肿瘤压迫,无法进行常规滤器植入。需要尽快进行增强CT来明确患者目前的下腔静脉、髂静脉情况。

中午12点半,张女士的增强CT检查完成,放射科总值班第一时间向血管外科反馈:肾下段下腔静脉管腔已被肿瘤压迫近乎闭塞,左侧髂静脉、股静脉、腘静脉以及膝下静脉可见广泛血栓形成,右侧髂静脉受肿瘤挤压移位明显,右侧股静脉中段可疑血栓。庆幸的是,肾上下腔静脉管腔充盈满意,未受压迫,也未见血栓。

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▲滤器常规放置位置和工作原理示意图


专家们顾不得午饭和休息,再次召开多学科会诊。妇产科学系高度重视,妇产科学系主任朱兰和副主任刘欣燕主动参与会诊。经过充分讨论,血管外科计划应用一种特殊的临时滤器来过滤血栓,预防术中肺栓塞。妇产科决定术中切除肿瘤同时清宫,终止妊娠。医工处与公司紧急联系,全市调配获得临时滤器,也给手术团队吃了一个“定心丸”。

11月23日早上7点半,这台特殊的“三合一”手术接力赛开始了。手术室护士长团队贴心地为张女士准备了暖风毯、防压疮膜,并在她疼痛到无法伸直的左膝关节上垫上软枕垫。麻醉科在做好全面监护的同时,增加了中心静脉导管和桡动脉血压实时监测,以备紧急之需。

10时许,血管外科宋小军大夫首先在局麻下放置临时滤器。他以右侧颈静脉为入口,置入临时滤器,释放于肾上段下腔静脉处,并将滤器的支撑杆固定在颈部皮下。第一步顺利完成。麻醉科紧接着为张女士进行全身麻醉。

11点30分,朱兰主任带领陈娟大夫开始重头戏,首先为患者完整切除了宫颈巨大肌瘤,因肌瘤位置低且占据整个盆腔,给手术造成很大的难度。所幸止血等预处理充分,出血不多,盆腔周围重要脏器无副损伤。肌瘤剔除后,刘欣燕副主任打开宫腔,完整清除了妊娠组织。

16时,宋小军大夫再次上台,自右侧股静脉入路造影:右侧髂静脉压迫解除,下腔静脉压迫解除,右髂静脉、下腔静脉恢复正常管腔。宋小军大夫植入可回收滤器至肾下段下腔静脉,再拔除临时滤器。体外可见,临时滤器拦截了一小块脱落的血栓,成功预防了术中的肺栓塞。在多学科通力合作下,张女士顺利完成手术,转入重症监护病房继续观察治疗。

11月25日,张女士生命体征平稳,从重症医学科返回妇科病房。11月28日,张女士的左腿肿痛症状完全消除,抗凝效果满意,宋小军大夫为她取出了可回收滤器。患者于次日顺利出院回家。

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▲取出的第二个滤器上也附着了脱落血栓


“当地医院都不敢做我的手术。刚到协和的时候,我只想快取出血栓,腿别疼了。没想到,北京协和医院的大夫这么负责,一个手术既治好了腿,又去掉了我身体里的‘炸弹’。出院前,大夫嘱咐我,这次血栓不影响以后怀孕,让我别害怕。他还提醒,下次一旦知道怀孕了,就赶紧用上低分子肝素进行血栓预防。协和的大夫们不仅解决了我们能看到的问题,也解决了我们没发现的问题;不仅关注当下的问题,还给了我们长远的希望和勇气。我们全家人都特别感激,愿好人一生平安。”

文字/干玎竹 刘志丽

图片/宋小军 提供

编辑/干玎竹 陈恔