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病例会说话 | 疫情下协和发热门诊奇案录一:生死时速
时间:2020.03.31 点击数: 字体: 发布来源:本站原创 作者:宣磊 王晶

       2020年新冠病毒的播散流行使协和发热门诊成为前沿阵地,就诊患者急剧增多、病情复杂,医疗风险倍增。全体医护人员团结一心,迎难而上,将仅有筛查分诊功能的传统发热门诊升级转型,不仅应对繁重的筛查防控压力,还增设了发热门诊抢救室,承担起有效救治呼吸危重症患者的任务。短短2个月里,一个个真实鲜活的病例故事,拓印着发热门诊的转型历程,展现着协和人珍视生命、心系患者的仁爱医德。


“生死时速”   挽救命悬一线的重症感染患者

       疫情期间,发热门诊接诊了大量因担忧感染病毒而延误疾病最佳诊疗时机的危重症患者。临床救治困难重重,但每位医护人员都迸发出了前所未有的坚定信念,不言放弃,用“生死时速”与死神搏击厮杀,为患者复燃生命的希望!

       61岁的吕先生长期患有糖尿病,3月初出现喘憋、呼吸困难症状,但因害怕感染病毒一直未就医。发病半月后,直至发生呼吸窘迫才被送到协和发热门诊,表现为咳嗽、咯痰、喘憋、大汗伴濒死感。来协和前他先在外院检查,胸部CT显示“双肺多发斑片实变影,部分位于胸膜下,可疑小空洞形成”;被告之病危,家属甚至已做好临终告别的心理准备。

       老吕既往无视疾病,问诊信息“混乱含糊”,让医生既无奈又警惕。查体心率170次/分,呼吸50~60次/分,有高流量吸氧仍无法缓解的严重低氧血症。发热门诊抢救室内,医护人员分秒必争,立即进行心电监护、液体复苏、紧急化验、新冠筛查等,同时告知病危并签署抢救同意书。

       接诊1小时后复查CT显示肺内病变较前加重,血气分析提示呼吸衰竭、代谢紊乱,治疗刻不容缓。因新冠病毒筛查结果需4小时以上才能回报,结果阴性方可进入普通病区继续治疗。医护人员以第一时间挽救生命为先,积极进行呼吸循环支持、加强吸痰、经验性抗感染,安抚患者焦虑情绪,紧张有序地实施救治。

       然而,10L/min储氧面罩维持无效,BIPAP无创呼吸机治疗仍无效!入院不到2小时,患者呼吸衰竭持续加重,恶性心律失常、血压下降、少尿……到了生死搏击的时刻。发热门诊三线医生果断决策,立即升级支持力度。医护人员身着隔离防护服,克服极大困难,当即为患者实施气管插管、深静脉置入及应用血管活性药物治疗。

       经过与病魔的殊死较量,死神最终先败下阵来!努力换来了希望,新冠病毒筛查结果回报为阴性,院内专家组排除新冠病毒感染。患者转入重症医学科病房,经进一步血和痰液培养明确诊断为播散性高毒力肺炎克雷伯菌感染。后续的呼吸及循环支持、针对性的抗感染治疗等使老吕逐步脱离血管活性药物,间断脱机,终于将在死亡边缘徘徊的他拉了回来。

       医护人员用汗水使险于消逝的生命之火复燃,这生死时速的逆转救治是医者价值的至高体现!发热门诊在患者病情最为危急的时刻给予了高级生命支持,把握了危重症抢救的关键节点,体现了协和发热门诊强大的综合诊疗实力。


▲ 发热门诊医护人员在治疗室工作中并为患者做深静脉穿刺


高效筛查   急诊手术成功拆除“定时炸弹”

       由于新冠肺炎患者可无发热表现,因此有呼吸道症状的非发热患者也前来发热门诊筛查诊治。源源不断的人流中,病情危机四伏。2月份,一例咳嗽胸痛以“肺炎”前来就诊的患者揣着一颗定时“炸弹”。发热门诊迅速筛查诊断、安排急诊手术,以高效的救治为患者重塑安全美好的人生。

       40岁的河北李女士自1月底即莫名出现咳嗽、咯痰,虽无发热,但症状逐渐加重,2月中旬开始胸痛、气促,甚至有时不能平卧。在新冠肺炎“灾难气氛”的笼罩下,李女士忐忑不安、极度紧张。在当地按“肺部感染”抗炎治疗无效,因胸闷疼痛加剧,当地进一步诊为“主动脉瘤”,病情紧急,无奈之下来京,2月21日早上收入协和发热门诊抢救室。

       患者入抢救室后即出现心衰、呼吸困难,复查胸部CT“双肺多发磨玻璃影、斑片、结节影及实变影”情况较既往有好转;但主动脉CT血管造影结果触目惊心:“升主动脉瘤7.6cm×7.1cm,主动脉夹层(III型)”;她心脏负责泵出血液的最主要的大血管,在出口处增粗扩张到正常的近3倍,好比一根高压水管、管壁绷薄像纸一样,咳嗽或翻身都有可能破裂大出血;这犹如一颗“炸弹”随时会瞬间夺去她的生命!潜在风险绷紧着医生和家属的每根神经。

       发热门诊针对肺部感染追问“三史”、筛查新冠和流感病毒核酸;因病情危重,入院仅2小时,即紧急联系心外科、血管外科、心内科、重症医学科、放射科、医务处、院感三线等多科会诊。心外科确认存在急诊手术指征,联系备血完善术前准备;新冠病毒加急检测和院内专家组会诊同步进行,至次日上午,两次新冠病毒核酸和抗体检测均阴性。

       心外科和麻醉科手术室高效配合,于2月22日在低温体外循环全身麻醉下行急诊“主动脉根部置换(Bentall)、升主动脉+右半主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻植入、升主-左锁骨下动脉搭桥术”。患者术后安返重症医学科病房,呼吸循环稳定后顺利脱机拔管,生命体征平稳,此后返回心外科病房,2月28日自出院。发热门诊的及时诊断、多学科快速高效的协作,为急诊手术救治打下了稳妥基础,成功使患者化危为安。



▲ 发热门诊医生阅片及抢救室设备


       协和发热门诊在本次新冠肺炎疫情大考中,在医院的大力支持下,通过人员、设备、环境和技术等方面的迅速升级,依托协和多学科实力,成功转型为具备紧急救治发热及危重症患者能力的“综合小急诊”,并在实战中经受住了严峻考验。


       致谢:感谢发热门诊二线医师徐燕、张黎、王江山、刘昕超、徐胜勇,为本文提供病例

(注:为保护患者隐私,文中部分名字为化名)