一份优秀的病历，不仅要有规范的格式、完整的内容，还必须具备一定的内涵。就像是一本小说，不仅需要时间、人物、地点、故事叙述完整，还需情节紧凑、文笔优美，才能令人爱不释手、百读不厌。
    病历需要经过患者、住院医师、主治医师、病案管理人员等多个环节的人员来共同完成，一份优秀的病历包含着这些人的共同努力。现行病历主要由住院医师书写，主治医师负责审阅签字，病案管理人员负责收集、整理和保护病案。除去患者这一不可控因素，住院医师和主治医师是完成优秀病历过程中最重要的影响因素。由于住院医师个人能力不同，主治医师对病历质量的监管把控程度不同，造成病历质量参差不齐。在已出台的病历格式和内容细则要求下，绝大多数住院医师已经能够书写出符合卫生部基本要求规范的病历。但越来越多临床医师在查阅病案资料时发现，内容干瘪、味同嚼蜡已成为现行病历的通病。因此，住院医师在完成符合规范的病历后，还需在主治医师的指导下，不断提高病历的质量内涵。

    一、赋予病历灵魂

    如果说病历有生命的话，那么书写病历的人就是赋予它灵魂的人。
    住院医师是赋予病历灵魂的第一人。书写病历的过程同时也是住院医师对患者和疾病进行思考判断的过程，能够体现出医生自身特色的临床思维，以及他对疾病症状体征、异常化验检查结果的解读。尤其是首次病程记录中的拟诊讨论部分对诊断和鉴别诊断的剖析，更需具有个性特征。如果抄书、抄文献、抄以前的病历，那么10份心绞痛患者病历、10份糖尿病患者病历都会千篇一律。每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。此外，在病程记录中，现行病历常常可见流水账式的记录方法，缺乏归纳整理，缺少对患者病情变化的思考和分析。如果能在这些方面加以改善，相信有助于病历内涵质量的提高。
    主治医师是病历另一位重要的灵魂缔造师。首先，主治医师的查房质量是高质量内涵病历的重要基石。住院医师常常会产生这样的苦恼：“主治医师什么也没说，我怎么记录查房意见呢？记什么呢?”最终，主治医师查房意见被记录成住院医师查房意见。由此可见，提高病历质量内涵的目标并非单纯靠审查病历、奖惩制度就能实现，也并非单纯为写好病历而去写病历就能达到，最重要的是主治医师在查房时达到在实践中传授知识与经验、指导住院医生提高业务能力的目的，所以主治医师必须提高查房质量。其次，主治医师应当对现行病历进行监督和管理，一方面需要按时、按规范完成，另一方面需要定期对住院医师的病历进行修订和补充。第三，主治医师应当指导住院医师如何书写病历。所谓“授之以鱼，不如授之以渔。”主治医师有义务对住院医师进行病历书写方面的培训。并且，如果培训者教不会方法，同样的问题会一再出现，主治医师则事倍功半。一对一辅导和集体小讲课是最常见的培训方式，让高年资住院医师帮助修改低年资住院医师的病历，或者让住院医师修改实习医师的病历是另外一种好办法。总之，主治医师一方面需要提高自身业务水平并提高查房质量，另一方面需要加强对病房和病历的监督管理，只有这样才能有助于提高病历质量内涵。

    二、注重逻辑思维和语言准确性
    一份好病历还需要书写者具备一定的逻辑思维能力和文字功底。针对同一患者和病情，有的人写出来酣畅流利、层层深入、环环相扣，有的人写出来则前后矛盾、前言不搭后语、东一榔头西一棒槌。逻辑思维能力和语言能力并非与生俱来，而是需要在长期实践中不断认识、训练和提高。
    首先，住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，积极思考和参与病房团队对患者的诊疗决策。这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。
    其次，主治医师应多为住院医师创造和提供机会，住院医师应多争取机会汇报病历，阐述自己的诊治意见，建立良好的临床思维能力。
    第三，病历书写者应重视病历语言准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事。我们可以从很多上级医师修改的病历中看到，他们对每一个字、每一个标点符号的斟酌与推敲，这种仔细认真的精神和工作态度值得我们学习。
    病历书写如同练武，一招一式必须反复揣摩。练好基本功，在病历书写中训练临床思维能力，未来成为主治医师乃至教授后才能在临床工作中见招拆招、得心应手。只有经过病历书写这个相对磨炼的阶段，未来才有可能进入一种自由的境界。“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”，这样的道理在数字化比特、剪贴、复制、拷贝盛行世界里依然适用，因为智慧不是来自知识的堆砌，而是来自实践的磨砺。

    三、提高责任心，从病历做起

    病历质量关乎医患双方的切身利益，体现了临床医师的专业素养，代表相关领域的医疗水平。所以，病历内涵质量无论怎么重视都不为过。现代社会生活节奏快，病房工作也是如此，患者入院、出院、各种查房、与患者谈话等等。面对如此压力，住院医师似乎没有时间去思考病情、整理思维、归纳文字。电脑书写病历因其方便快捷的修改方式也难以训练逻辑思维能力。病历质量越发令人担忧。
    提高病历内涵质量反映了临床医师的工作责任心。任何远大目标的实现都需要从小事做起。一屋不扫，何以扫天下？很难想象一位逻辑混乱、错误百出的病历书写者会成为医学大家。因此，对待病历书写需要临床医师高度的责任心和一丝不苟的态度。
    病历书写者和指导者需注重时间管理，提高工作效率，利用充足的时间写出优质病历。将各种临床事务按照重要、不重要、紧急、非紧急进行分层管理，合理安排时间，轻松应对压力，同时又能保证病历质量。
    提高病历内涵质量绝非一句空话，也绝非单纯依靠病历质量监督就能实现，病历反映了病房团队的智慧和心血。提高病历内涵质量必须以高质量的病房医疗水平和管理水平为基础，以病历书写者高度的责任心和不断完善的自我能力为根本，在主治医师的指导和监督下，在住院医师培训提高的过程中实现。提高病历内涵质量，是一项漫长而艰苦的过程，必须成为病房工作的常态。“士不可以不弘毅，任重而道远。”