2007年9月6日，著名意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂于当地时间凌晨5时逝世，这时距离他被诊断为胰腺癌仅仅一年。2011年10月6日，患“胰腺癌”8年之久的苹果公司创始人乔布斯去世的消息迅速传遍全球，让“胰腺癌”这种疾病再次跃入人们视野。为什么乔布斯比帕瓦罗蒂多活七年？

    原来，乔布斯所患疾病不是我们通常所说的胰腺导管腺癌，而是人们比较陌生的“胰腺神经内分泌肿瘤”，是胰腺系列疾病中的一种。这两种疾病虽然预后不同，但却是胰腺系列疾病的典型代表：临床表现隐匿，早期症状不典型，缺乏特异性诊断方法，极易与其他消化道疾病相混淆。以胰腺癌为例，早期诊断非常困难、发现时往往已属晚期，手术难度极大，肿瘤切除率低、生存期短、生活质量差、患者死亡率高。
    随着人们生活水平的提高，全球范围内胰腺疾病的发病率正呈逐年上升趋势。而与此形成对比的是，全国各地胰腺疾病诊治水平的参差不齐，以及诊治规范化、标准化的缺位。国内始于90年代的专科分化在带来专科深入发展的好处的同时，也使人们陷入片面和管状思维，外科、内科站在各自的角度思考问题，影像学手段各有千秋又都有自己的局限性，患者就医的盲目性、诊治的偶然性、医学的不确定性和局限性充分展露出来。有时良性肿瘤误判成恶性肿瘤了，恶性肿瘤又被漏诊了，不该开的刀开了，该开的刀没敢开耽误了，上述情况在临床上时有发生。胰腺疾病诊治迄今是医学难题。
    面对疑难病患者信息不充分、疾病丰富个性化、临床表现不典型、各种检查结果相互矛盾的格局，如何通过机制、模式的设计和实践，整合多学科资源，汇聚多位专家的智慧和临床经验，发挥多种影像学手段的各自优势，帮助医生在看似矛盾、相互纠结的表象中找到真理、找出规律，为患者作出最优诊疗决策？
    早在二十世纪70年代，北京协和医院就针对胰腺疾病开展了多科协作的尝试。在我国基本外科奠基人曾宪九教授的倡导下，协和建立了基本外科、消化内科、放射科、病理科每周联合会诊胰腺疑难疾病的模式，并建立胰腺专业病房和实验室。二十世纪90年代，在赵玉沛教授带领下，协和在既往胰腺疾病诊治协作组的基础上，整合多学科资源，对胰腺癌高危人群进行筛查诊断，提出并建立了胰腺癌诊治绿色通道，规范了胰腺癌诊治流程，缩短了确诊时间，为更多病人赢得了手术切除机会。经过30余年的发展，协和医院共诊治胰腺癌4000余例，胰腺内分泌肿瘤1000余例，胰岛素瘤500余例。
    2010年5月11日，在赵玉沛院士的牵头下，北京协和医院胰腺疑难病会诊中心正式挂牌成立。会诊中心集中了胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、内分泌科、病理科、麻醉科、放射科、放疗科、核医学科、超声科等10个科室的20多位国内顶尖专家，采用科主任领衔，A、B角方式，通过集体阅片讨论，为每一位疑难病患者寻求最佳诊治方案。截至2012年8月，会诊中心已进行胰腺疑难病会诊100次，接诊病人661例。
    创新多学科协作诊疗模式——
    给出清晰就诊流程
    胰腺疾病会诊的时间固定在每周二下午。会诊中心建立了清晰的多学科会诊流程并在实践中不断完善，如图表所示。

    以“胰腺占位”为例，会诊结果为恶性肿瘤可切除的，将收住胰腺外科尽快安排手术；对于恶性肿瘤无法手术切除的，由超声医学科做穿刺活检，根据活检病理报告，由肿瘤内科或放射治疗科予以放化疗和止痛治疗；会诊结果为良性的，给予内科治疗和定期随访；一次会诊难以确定性质的，选择CT三维重建，超声和超声内镜（EUS），或者PET/CT、奥曲肽显像等影像学手段中的一个或多个进一步明确诊断，择期复诊。
    由此看出，在整个会诊、治疗过程中，大量的工作都由医生完成，患者只需挂号、提供资料、提出疑问就可以了，避免了在多个科室间辗转求医的艰辛。会诊模式大大降低了疑难病患的就诊难度，节省了时间和费用，提高了诊治效率，而且使患者获得了精准的评估和个体化治疗。从病人找医生，到医生找病人，协和建立的疑难病会诊中心、探索的多学科诊疗模式，是对传统专科就诊模式的颠覆性革命。
    多路包抄，合力围剿——
    得出最优诊治思路
    从2010年5月到2012年8月，除国庆、春节等长假外，胰腺疑难病会诊中心开诊以来从未间断，一直坚持不懈，会诊上百次、661例。其中胰腺癌占到56%，胰腺炎14%，胰腺神经内分泌肿瘤6%，囊腺瘤5%，导管内乳头状黏液瘤及实性假乳头状肿瘤3%，其他如胰腺结核、不明原因的胰腺占位、继发性胰腺转移，单纯肿瘤学标记物升高等占到16%。会诊的患者来自全国18个省、直辖市及自治区，还有部分来自欧美国家。
    在会诊中心，专家们凭借丰富的临床经验，缜密的临床思维，各专科拿出最新的诊断技术，更重要的是敢于担当的果断，最终为许多患者明确了诊断，争取到宝贵的治疗时机。多例外院宣判为胰腺癌的“死刑”患者被改判甚至“无罪释放”，多条漏网之鱼最终没能逃过协和专家合力围剿的“法网”。
    ——让“死刑”患者改判
    在一次例行体检中，52岁的张先生被查出患有肝癌，外院CT显示肝多发占位、胰尾占位、脾梗死，诊断为原发性胰腺癌肝转移。张先生经人介绍来到协和胰腺疑难病会诊中心。多科会诊后，专家们发现患者一般情况尚可，如果是胰腺癌肝转移，情况要比现在糟糕的多，对原有诊断普遍质疑。中心安排核医学科为张先生进行了奥曲肽显像检查，结果发现患者肝上有多发生长抑素高表达灶，提示恶性神经内分泌瘤可能性大。继续行B超引导下肝穿刺活检，病理报告提示有异型细胞浸润，免疫组化为转移性神经内分泌肿瘤，考虑来自胰腺。会诊中心最终推翻了原有结论，诊断张先生患的是胰腺神经内分泌肿瘤肝转移。
    与胰腺癌不同，神经内分泌肿瘤生长相对缓慢，“性格”也较为温和，二者在治疗方法及预后上存在明显差异。在这个病例中，协和核医学科的奥曲肽显像技术对临床诊断起到了关键作用。该技术对诊断神经内分泌肿瘤有不可替代的特异作用，是在1997年由协和医院率先引进开展的。2011年医院又从NIH引进了国际领先的68Ga-（镓标）的奥曲肽显像，进一步提升了协和对胰腺疑难病的诊断水平。
    ——让“隐匿杀手”浮出水面
    67岁的杨女士因皮肤瘙痒、发黄、大便变白，曾就诊于多家知名医院未获确诊。来到协和后，医院做进一步检查，B超提示患者有壶腹部梗阻性黄疸，肝胆管、胆囊、胰管有扩张，CT及PET/CT显示胰头占位、代谢轻度增高，EUS穿刺活检的病理报告显示了导管上皮增生，但未见癌细胞，且肿瘤标志物正常，免疫指标 IgG4正常（92mg/L）。多科会诊后认为，这例患者临床表现不典型，自身免疫性胰腺炎可以排除，虽然已有的影像学、肿瘤标记物均无明显的胰腺癌特征，仍我们仍不能排除胰腺癌，或者是其他类型胰腺炎导致的胰管扩张和胰头梗阻。会诊中心决定通过手术探查找出致病元凶。基本外科为患者做了剖腹探查Whipple术，结果术后病理报告为胰头高分化腺癌，侵及胆管及十二指肠，并有淋巴结转移。术后给予放化疗，一年后随访，患者健康状况良好。
    多学科联合诊疗，带动医疗水平整体提高
    作为全国最早开展胰腺疾病多学科诊疗机构，协和胰腺疾病会诊中心打破了过去以治疗手段分科的旧机制，建立了以病种为单位的新机制。临床和医技多科室共同阅片、集体讨论决策，在大幅提高诊疗效率、为患者带来切实利益的同时，加深了医生对疾病的认识和对其他专科最新进展的了解，开阔了视野，丰富了思路，培养了全面思维，直接推动了医疗水平的整体提升。
    ——发现和确诊了不少疑难病、罕见病，丰富了中国的疾病库。
    通过胰腺疑难病会诊，协和医院发现并确诊了多种胰腺疑难病例，如腺泡细胞囊性瘤、混合性腺神经内分泌肿瘤、多发神经内分泌肿瘤综合征等连国际文献报道都很少的罕见病例。一个曾被高度怀疑为小导管型的IPMN病例（导管内乳头状瘤的一种，其病理特点是多囊、囊内有乳头），病理科在显微镜下发现其细胞学形态并不典型，虽有多发小囊但囊内未见小乳头，查阅文献果然是腺泡细胞囊性瘤。
    ——团队中每个人都从中受益，推动了医疗水平的整体提升。
    面对专科深度分化、基础与临床的鸿沟，我们迫切需要重新设计一种整合思维、实现基础和临床对话的机制。胰腺疑难病多科会诊中心建立的就是这样一种多学科交互、医技与临床紧密结合的对话机制。
    会诊的过程也是团队相互学习共同提高的过程，通过参加会诊，大家加深了对多种疾病的全方位认识。各科还将自己随诊的病人情况向中心作定期汇报反馈，让全体成员进一步验证当初的临床思路。谈起参加会诊对自己和本学科的帮助，专科医生们都深有体会。
    基本外科张太平教授说，临床医生通过会诊了解了相关专业的最新进展，提高了阅读影像资料的水平，对提高平常的门诊诊断水平很有帮助，例如以前对自身免疫性胰腺炎认识不足，容易误诊，觉得是个少见病，通过消化内科和放射科将这个病的特点向大家介绍以后，现在临床上经常能够见到这种病例了，因为大家对它的特性都很熟悉了。
    消化内科姚方副教授说，以前请外科会诊，目的是相对盲目的。通过参加疑难病会诊，我们了解了外科大夫的处置思路，对手术指征的把握，再请外科会诊时，我们就能提出有针对性的明确需求。
    病理科陈杰教授深有感触地说，“法官判案要对案情有充分了解，同样的道理，病理科医生要作出正确的病理诊断，也要对病人情况和临床医生的思路有更充分的了解。有些胰腺疾病用影像学手段特别不易诊断，只能依靠病理。但病理诊断其实是对小小切片上几个典型或不典型的细胞形态观察后作出的‘人命关天’的判决。拿肿瘤来说，分化很好的瘤细胞，在形态上与正常细胞几乎无差异。如果病理报告称找不到瘤细胞的话，临床上就会作出完全不同的治疗决策。多了解临床情况，多学习临床处理原则，才能做出准确诊断，疑难病会诊中心就提供了这样的途径”。
    超声医学科姜玉新教授说，超声引导下肿块穿刺活检是获得病理学诊断的常用方法。过去，临床、影像、病理科医生分别独立完成各自的工作，在会诊中心，多学科医生一起讨论，共同把握穿刺活检的适应证、禁忌证及其活检方式，一起分析研究活检病理结果，有效降低了穿刺活检的风险，显著提高了穿刺活检诊断的准确性。
    会诊还促进了各专科努力改进自己的技术。PET/CT是全身扫描，适于对患者全身情况的把控，但又不是万能的，存有一定的假阳性率，协和医院目前能做到将两种不同的分子探针搭配使用，显著提高了诊断的特异性。
    会诊中心所确立的多学科诊疗模式对于提高医院科研水平也大有裨益。众多罕见或特殊病例，为临床研究提供了难得的病例，有助于更好地评价临床试验研究的疗效，也促进了基础研究与临床研究的有机结合。目前，协和医院正在着手整理胰腺疑难病会诊案例，编辑《北京协和医院胰腺病疑难病案讨论精选》一书即将付梓出版。这无疑将为全国胰腺疾病领域提供宝贵的学习资料，有助于推动医疗水平的整体提升。
    多学科诊疗，国际正流行
    多学科诊疗（MDT）在国际上也有十余年的历史，美国、荷兰、英国等国家率先在乳腺癌、直肠癌、卵巢癌、前列腺癌和肺癌等疾病中开展MDT，提高诊疗效率的同时很好地改善了患者的生存质量。国际著名医疗机构如Johns Hopkins、Mayo Clinic等率先开展了胰腺疾病的MDT，邀请外科、影像学、内镜超声、肿瘤学、放疗及病理学等学科的专家进行集中会诊，诊断胰腺疾病类型，评估胰腺肿瘤分期，确定个体化治疗方式。以上机构的统计数据显示，胰腺MDT使得18.7%的胰腺癌患者修改了病理分期；约1/4的患者修改了初始治疗方案；既往可切除胰腺癌患者的5年生存率平均为10%~18%，MDT后使可切除及可能切除胰腺癌患者获得了更准确的病理分期评估、标准化的手术治疗方案和放化疗方案，5年生存率提高到27%。
    赵玉沛院长说，作为卫生部指定的全国疑难重症诊治指导中心，“多科协作发挥综合优势”是北京协和医院最突出的特色。国际趋势和协和医院自身的经验告诉我们，建立疑难病会诊中心，最大限度地整合多学科资源，有效开展跨学科协作诊疗活动，不仅有助于建立某类病种诊疗的金标准，同时会加速我国大型公立医院职责向集中解决疑难重症角色定位的转化,为中国疑难病患者提供高水平诊疗和优质服务。