2011年4月，我接受医院“百人计划”的资助，前往美国亚特兰大Emory大学医院(EUH)Winship cancer institute（WCI）的骨髓移植中心参观学习6个月。这是我第一次深入接触和体验国外先进的医疗卫生服务，感触良多。
    医疗健康观念差别巨大
    之前已经知道美国一部分造血干细胞移植在门诊进行，我以为只是自体且危险程度较低的少数患者才这么安排。到了EUH才发现，这里根本没有高洁净度的层流病房，全部床位都是开放的普通单间，不仅医生护士，就连家属也可以任意进出，仅仅是加一个口罩和一件隔离衣，鞋都不用换。所有移植都在普通单间完成，无论自体异体，无论骨髓、外周血还是脐血，无论同胞还是无关供者，也无论点位全合还是部分相合。即使如此，移植相关感染率也不比我们高。我曾经觉得环境干净是主要原因，但问题不是如此简单。近几年，越来越多的研究证实，粒细胞缺乏患者感染主要由自身所携带的病菌引起，高成本的所谓高洁净度层流病房并不能避免这种类型的感染，而对于人与人之间病原的传播，手卫生是最重要的预防措施，这一点EUH非常重视，几乎所有的地方都有“foam in，foam out”的提示。因此，开放的移植病房是采纳最新研究成果合理规划和设计的结果。同时，这也是在保险公司压力下的选择，是大幅降低成本的成功尝试。仔细想想，开放病房的好处远不止是降低成本，其他很多优点也都显而易见。例如可以家属陪护！减轻护理工作压力，利于患者心理健康，有利于饮食安排，降低成本，提高工作效率，还有利于外出进行CT、MRI检查以及安排其他治疗，也有利于病人锻炼，粒细胞为零的患者都可以下楼锻炼！而坚持锻炼对于重症患者的康复至关重要。
    东西方关于体能锻炼的理念完全不同，美国人尤其强调体能锻炼。无论血细胞数目多低，甚至处于移植后所谓的“白细胞零期”，医生都会鼓励病人坚持下地、下床锻炼。医生对于每一个患者总是强调每天一个“mile”的概念，围着病房通道走21圈正好一个“mile”，在医生护士的反复强调和鼓励下，病人也都尽力坚持下床散步，几乎每一个患者早上都会推着输液架在病房里一圈一圈地散步，输液架上是充满电的输液泵，病房的过道每天早上都可以看到形形色色的患者在绕圈，甚至到了“交通堵塞”的地步。不得不佩服这些病人。国内这样的病人早就躺倒了，吃喝拉撒在床上，不仅在层流室，普通病房患者完全躺倒的也不少见。可是EUH移植的效果非常不错，自体移植成功率几乎99%。只要身体可以，不论多大年纪都做移植，我看到的最大年龄是78岁，实在令人感慨东西方文化差异之大。曾经以为不同人种体质有差别，可是当我看到在细胞最低的时候亚裔美籍患者一样坚持下地和锻炼的时候，我意识到差别其实不在人种，而在于健康理念。对于国人健康理念的科普教育实在是任重道远的一件工作，是医务工作者义不容辞的责任。
    预约转诊制度完善
    每一个新病人的来源都很清楚，医院信息系统上有转诊信息，所有患者外院检查资料均有翔实记录，几乎每个新病人资料都是厚厚的一本，病史、实验室、影像学、病理、治疗经过应有尽有。初诊医生会通过Email清晰表述其转诊目的。在接诊每一个新病人之前，医生已经对患者既往病情了然于胸，对于该患者相关诊疗的世界水平也都有足够的时间通过互联网获得信息，这样在首次面对病人时就可以提出高效且有的放矢的诊疗流程。对于大剂量化疗后暂时出院回家的患者，如果住所距离EUH较远，一旦发生意外无法及时就诊，其主管医生可以通过网络联系患者住所附近医院的相关专科医生，并将患者详尽的病历资料传真过去，以便出现意外时就近急诊，而外院的医生将有足够的信息做出及时准确的诊疗措施。
门诊预约制度也与国内有着巨大的不同，这里是真正的预约就诊。有专人负责安排和通知病人，门诊候诊患者可以安安心心地坐在舒适的沙发上等待，病人就诊时间大致可以准确到误差半小时以内。相对而言，门诊数量远低于国内，但是每一个患者就诊时间得到充分保障，患者可以有足够的时间与医生进行交流，了解和询问有关病情的各种问题。每一个就诊记录的后面，都会标明患者就诊总共花费的时间，短则20分钟，长则接近一个小时。由于国情和文化的不同，这种宽松和有序的门诊形式，在国内恐怕永远是一种奢望了。
    Team制度
    Team制度与我院很不一样，这里是按照可以独立完成整个医疗诊治流程配置的。除了医生、护士之外，其他配套人员也是重要组成，例如药师、营养师、社工、心理医师等。Team不仅配置在病房，在门诊也是一样，如果临床医师认为需要，门诊可以随时召集营养师或者药师等人员协商诊治。其中尤其药师的作用与国内完全不同，患者的用药都需要随时咨询药师，一定程度上用药的选择权在药师，药师与医师一样有处方权。此外，移植病房的医生系列也与协和存在巨大不同，除了各有一个主治医和住院医，其他全是所谓高级技术人员（Advanced practitioner或者Nurse practitioner，NP），理论上他们属于护士系列，是注册护士进一步学习获得硕士学位后的一个职位。NP干的完全是国内住院医师的工作，包括采集病史、查体、写病历、跟查房、下医嘱。这样的人员组成，在我看来应该是符合近年来医学发展要求的，尤其是专科性较强的部门。一方面，医师的培养成本高昂，大量使用NP可以降低成本；第二，NP常年积累的经验，对于专科性强的部门可以保证诊疗的高效和安全；第三，NP与医师不同，不需要考虑职务的晋升，有利于形成稳定的正金字塔型人员梯队，这点与国内倒金字塔型的人员配备大相径庭。
    以患者为中心不是口号
    与国内比起来，在美国做病人的感受远远优于国内。这需要高昂的医疗卫生投入，也与美国相对较低的患者：医务人员比例的国情相适应。门诊每个患者的时间是30分钟，医生真是不着急。病人都在单间诊室等待，有时候医生需要进进出出4趟。第一趟是住院医师询问并查体，然后吩咐病人脱衣服，换上检查服；第二趟是主治医生询问并查体，然后再次出门，并吩咐患者换回自己的衣服；第三趟是与病人和家属交流，获取各种检查的同意书；最后还要再出门，填好各种检查和处方再进屋交给病人。这样的服务，再刁蛮的患者估计也会心服口服。
医务人员的制服都已经从服务于患者的角度做了调整，这里看不到统一制服的护士，传统的护士帽也被抛弃。护士服是多种颜色和款式的，节日的时候，护士们还可以带上自己喜欢的帽子。看似随便，看似没有规矩，但是其中蕴含着温馨，有助于减少对病人心理的压力。我想，在这种环境下，所谓的“White coat”高血压、紧张等问题，应该得到了非常好的解决。
    信息系统
    EUH的信息系统也许不是完美的，但值得协和学习的地方不少。国内查房都是推病历车，这边每人推一辆移动的台式电脑，化验结果、医嘱、PACs系统信息都在电脑里面，医生查房时可以在床旁获得所有信息，也可以直接安排检查和下医嘱，既增加了医疗措施的准确和实时性，又可以极大改善查房效率。但是这种信息系统价值不菲，而且占地较大，对于国内成本有限和占地拥挤的医院来说，只有羡慕的份儿了。
EUH医疗信息系统采用“瘦客户机胖服务”形式，每一位工作人员通过虚拟桌面连接医院信息系统，客户终端仅有极少数基本应用程序。一旦连入虚拟桌面，则可以使用几乎所有的办公软件，例如office和acrobat等。相比我院目前的系统，从效率、安全性、经济性方面均有不可比拟的优势。因为安全性好，所以每个终端都可以不受限制地连入互联网，医生随时随地可以利用目前高度发达的网络资源获取各类疾病诊治的最新信息，为患者提供最现代、最安全和最高效的医疗服务。
    医疗保险
    美国医疗费用非常昂贵，之前已经有所耳闻，但是实际接触到才体会到。不仅是医生诊费、医务人员的服务费，药费也是远高于中国，例如沙利度胺每月费用居然高达数千美元，这几乎是国内的上百倍。但是多数患者都没有感觉到经济的压力，因为医疗保险能够负担其中的绝大部分。所以医生关注的往往是纯粹医疗的角度，只要有一线希望就付出十分努力，我想，这也是EUH敢于为很多70岁以上或者预期疗效非常不理想的患者进行干细胞移植的原因之一，因为可以无视医疗费用的限制，所以可以争取治疗的最大可能。
    短短半年，远远到不了融入EUH医疗团队的地步，但是管中窥豹，还是令我初步了解了美国现行医疗体制与中国的差异。其中，值得我们学习的地方很多，也有一些文化、经济等差异是无法学习的。总之，感受颇多，很多医疗服务认识确实因此次学习有了巨大改变。在此，我能够充分理解现任医院领导创建“百人计划”的初衷，非常感谢医院领导层的大胆抉择，使我获得了真正近距离观察发达国家临床医疗服务的机会。希望在将来的临床工作中，可以结合国内的现状，最大程度地将EUH先进的医疗服务理念应用到协和来，为中国的患者服务。