百人计划学习归来交流专栏——

2016年3月至5月，我受北京协和医院“百人计划”项目资助，赴美国加州希望之城国家医疗中心(City of Hope National Medical Center)进行学习、交流，现将学习交流体会及心得进行总结。
希望之城国家医疗中心是美国顶尖的非盈利研究和治疗中心，被《美国新闻与世界报导》列为治疗癌症的“美国最佳医院”之一，是美国国立癌症研究所指定的综合癌症中心之一。希望之城国家医疗中心创立于1913年，位于洛杉矶东区，离洛杉矶大约50公里。占地660亩，环境优美，宛如一座美丽的花园。下设临床研究医院、贝克曼研究中心、生物制药和遗传学中心以及研究生院。希望之城国家医疗中心以领先的临床治疗技术和创新的基础研究转化工作而闻名。它是骨髓移植和遗传学领域的先驱，自1976年成功实施首例骨髓移植手术以来，已成功为12000例患者完成了移植手术；它还曾在1978为合成人胰岛素作出重要贡献。希望之城医疗中心最广为人知的成就是抗癌新药的研发，包括曲妥珠单抗、利妥昔单抗、贝伐单抗和西妥昔单抗在内的众多突破性癌症药物的诞生都是基于其创新技术。该中心同时进行中的临床研究超过300项，包括自主开发新药的支持研究、由制药企业资助的研究或参与多中心合作组的试验。同时，希望之城医疗中心是临床试验技术应用的先锋，它是美国首批自主开发电子临床信息系统的癌症中心之一。现在，它不仅是美国国立综合癌症网络的创立会员，而且是整个中央数据的协调中心。
肿瘤学是希望之城国家医疗中心的优势学科，放疗科是肿瘤学重要的组成部分，希望之城国家医疗中心放疗科和北京协和医院放疗科类似，是一个小而精的科室。科室现有主治及以上医师6人、住院医师4人、助理医师2人、物理师5人、剂量师4人、护士6人、治疗师15人，另有接待人员等5人。科室拥有直线加速器4台、PET/CT模拟定位机1台、MRI模拟定位机1台、高剂量率近距离治疗机1台。科室能够开展几乎所有当前主流的放射治疗技术，每日治疗患者量约100人次左右。
下面主要从医疗及科研、教学、管理等方面汇报一下我的收获。
医疗及科研特色
骨髓移植是希望之城国家医疗中心的特色，该中心每年均要为数百名患者进行骨髓移植。全身照射(total body irradiation，TBI)是放射治疗的一种特殊照射技术。作为造血干细胞移植前的预处理主要方法之一，TBI的主要作用在于：（1）杀灭体内残留的瘤细胞以达到彻底消除恶性肿瘤的目的；（2）产生免疫抑制作用，使移植的干细胞易被受体接受；（3）清髓，使骨髓腔出现空间，有利于干细胞植入和生长。目前TBI技术已被用于急慢性白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等疾病干细胞移植前的预处理中。北京协和医院放疗科也早已开展了TBI技术，并取得良好疗效。但传统TBI技术治疗时间长，对危及器官保护欠佳，可能会出现放射性肺损伤、放射性白内障等不良反应。随着调强适形放疗技术的发展，特别是螺旋断层调强放疗技术的出现，TBI技术也有了相应的发展，出现了更为精确的全骨髓照射(total marrow irrdiation，TMI)及全淋巴照射(total node irradiation，TNI)等。大多数血液系统肿瘤的肿瘤细胞分布于骨髓、肝、脾、淋巴结引流区等部位，针对这一特点，TMI及TNI以这些高危区域为治疗靶区，保护肺、晶体等危及器官。与传统全身照射相比，它们在不降低疗效的前提下能够显著降低放疗相关不良反应的发生风险。美国希望之城国家医疗中心在这方面拥有丰富的经验。在十年前螺旋断层调强放疗问世之初，中心就引进了该技术并将其应用于精确全身照射。在应用之初，他们首先进行了安全性的剂量爬坡试验，初始剂量为12~14Gy，未观察到严重放疗相关不良反应的发生。随着治疗的开展，经验越来越丰富，处方剂量也逐步提高，目前对于大部分患者，处方剂量可达20Gy左右，放疗相关不良反应发生率较传统全身照射无明显提高。
磁共振模拟定位也是希望之城国家医疗中心的先进技术。MRI用于临床以来，在肿瘤诊断和治疗中发挥了极为重要的作用。MRI的各种技术组合应用可从解剖和功能等多个水平反映肿瘤的临床生物学特性。MRI也可多平面、多参数成像；与CT影像相比，MRI的优势在于具有较高的软组织分辨率和无辐射剂量。MRI包括解剖影像和功能影像，可同时获得与解剖、生理、细胞分子水平相关的信息。目前世界上主流的放疗模拟定位工具是CT模拟，它使得放疗从二维时代进入三维时代，对照射靶区的定义也更加细化合理。但头颈部和腹部盆腔等部位的肿瘤与正常组织的CT影像对比度不够高。这种由于计划CT图像的软组织对比度不足所导致的靶区和正常组织勾画的不确定性，成为影响治疗精确性的重要原因。由于MRI具有较好的软组织分辨率，在MRI图像上可更准确地勾画靶区和正常组织，从而进一步提高局部控制率和降低正常组织并发症概率。希望之城国家医疗中心也是首批开展磁共振模拟定位的肿瘤放疗中心，经过多年实践，积累了丰富的磁共振模拟经验，建立了头颈部、腹部、盆腔等多部位肿瘤的磁共振模拟定位扫描参数及标准流程，提高了靶区和正常组织勾画的准确性。这些经验对于北京协和医院未来开展磁共振模拟定位技术具有重要的借鉴意义。
教学特色
希望之城国家医疗中心并不是医学院的附属医院，也不是专门的教学医院，但其住院医师培训制度非常完善且严格。该中心的放射肿瘤学住院医培训周期为5年。在这段时间内，住院医师在带教主治医师的监督下参与临床患者放疗的全部工作。住院医师的工作包括会诊、制定治疗前检查及治疗计划、模拟定位、放疗实施、随访等放疗全流程，并作电子病例记录。住院医师与主治医师一比一配备，住院医师的带教主治医师每3个月进行一次轮换，轮换结束时带教主治医师会对住院医师的表现进行评价。肿瘤学是一个综合学科，多学科综合治疗是肿瘤学的特点之一，希望之城国家医疗中心有规范的多学科会诊制度，病种涵盖神经系统、头颈部、胸部、消化系统、泌尿系统、妇科肿瘤等多系统肿瘤，几乎每天都有多学科会诊项目。多学科会诊为住院医师提供了了解恶性肿瘤外科、化疗、内分泌治疗和免疫治疗等多学科治疗的机会，而且通过亲自参与诊疗患者，进一步加深了多学科会诊的理念。在平时的工作中，主治医师也很注重教学，住院医师每次跟随主治医师出门诊和参加会诊，并非仅仅处理病人，实际上是双方针对具体病例进行详细的一对一讨论；主治医师在查房时也尽可能进行教学，常常会打印几篇最新的文献全文，边看文献边讲解。科室每天会有新病人例会，针对特殊的患者，主治医师会安排住院医师进行有针对性的文献汇报及讨论。除了对医疗技术的带教之外，主治医师还会对住院医师进行医患沟通方面的教育，帮助住院医师全面成长。
管理特色
希望之城国家医疗中心视医疗质量为医院生命，完善质量保障体系和严格的规章制度，为每位病人制定个体化的治疗，特别注重“以病人为中心”全面提高医疗服务质量。美国相对于中国，医疗供给特别是高水平的医疗供给相对充足，各医疗中心之间虽然医疗水平也存在差异，但这种差异较中国要小得多，换而言之，在美国患者的意识里，绝大多数的医生，无论是大医疗中心的专科医生还是分布于各个私人诊所的独立执业医生，其医术都是值得信赖的。这样患者就有更多的就医选择，而且患者本身并不具备医疗专业知识，其在医院就医直观感受到的并不是医院的医疗水平而是服务水平。医院为了吸引患者，不仅要提高医疗水平，还要提高相应的服务水平。希望之城国家医疗中心从各种细节入手提高服务水平，如赠送患者免费停车券、组织义工帮助行动不便的患者、安排专门人员为患者提供心理辅导及营养咨询等。
希望之城国家医疗中心院区内花团锦簇，景色优美，就像是一个美丽的公园。赏心悦目的环境不仅可以提高患者的满意度，也能够增加员工的幸福感。
综上，本人在希望之城国家医疗中心访问学习的3个月中，对医疗及科研、教学、管理等方面的认识都有了很大收获，这些收获会帮助我更好地开展工作，为北京协和医院放疗科的发展作出更多贡献。

希望之城国家医疗中心

作者与放疗科医师及物理师合影

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