我有幸通过医院百人计划项目，赴澳大利亚墨尔本大学全科医学培训和研究中心进行了为期3个月的交流，了解了澳洲全科医学概况。

墨尔本大学及全科医学中心概况

墨尔本大学校门
 

墨尔本大学始建于1853年，是澳大利亚历史最悠久的大学之一，也是澳洲唯一一个所有学科排名均在全球前30名之内的大学，2015年的USNews全球高校排名第32名，2015年QS世界大学排名第33名。
墨大医学院旗下的全科医学培训和研究中心（以下简称GP中心）的前身是社区医学部中的一个小组，成立于1977年，直到2001年才在医学院里独立成为一个临床医学部门。该中心现已联合维多利亚州超过300家GP诊所和社区卫生服务中心，形成了一个具备培训、研究和学术交流等多种功能的多学科学术中心。
澳大利亚全科医生是澳洲医疗系统最重要也是最基础的组成部分，是每一位患者看病必须经过的第一站，因此GP也是整个医疗系统的“守门人”。

墨尔本大学风景

澳洲医学生的GP培训

澳大利亚学生若想从事医生行业，首先需要经过4－6年的医学本科教育，而全科医学是必修课之一。墨尔本大学的全科医学培训和研究中心是负责在校医学生全科医学课程培训的部门。在医学生教育期间，每年进行一次期末考试，把当年所学的所有学科纳入一次考试当中。考试分为笔试和模拟考试两种类型。笔试中有多选题、简答题以及论述题；模拟考试则根据侧重点不同可分开考核或者综合考核，分为模拟病史采集，模拟人体格检查，需要完善的相关检查，和诊疗思路体现，还有人文关怀和沟通技巧等方面。
医学生毕业之后有结业考试和论文答辩。即将毕业的医学生填报志愿，选择意向医院、意向学科。每年各大医院也提供一定数量的医学培训生职位。医院考察医学生成绩的方法是按照该学生综合成绩在该医学院当届学生当中的名次除以当届毕业医学生的总人数，数值越低则越优秀。医学生进入哪一家医院主要是通过双向选择（match）来决定的，当然有的医院可能会有面试，也有可能单纯根据名次考察方法来选择学生。
一旦进入医院培训，医学生的身份就变成了intern，为期一年。在这一年中，intern所要学习的内容包括内外妇儿神等各个学科；第二年开始，intern就变成了HMO，也就是resident。至此医学培训分为了3个序列：内科medical、外科surgical以及综合general（里面包括妇产科、儿科、心理科、老年科、康复科、皮肤科等等）。internn们需要决定进入哪个序列，即未来医学专科的发展方向。立志当一名GP的intern可以根据GP学科的执业范围先选择内科或者综合，把以后GP执业所需要涉及的学科都轮转完成。值得一提的是，如果住院医生第一年就能加入GP培训计划，他就成为了registrar of GP，但是这种情况很少见。作为registrar of GP，在社区医疗中心和GP门诊工作的时间会比较长，而且需要加入一些GP的培训机构，进行专门针对GP培训和考试方面的辅导。往往GP training为期3年，最后一年要参加RACGP (Royal Australia Committee of General Practitioner)的三项考试，考试通过之后即可成为FRACGP (Fellow of RACGP)，取得国家认可的GP资格，并提供一个GP provider number就可以独立执业了，可以进入患者的medicare系统当中进行咨询、开药、开处方等等。
RACGP的考试项目分三类：(1)Applied Knowledge Test (AKT)，为时4小时；(2)Key Feature Problem (KFP)，为时3.5小时；(3)Objective Structured Clinical Exam (OSCE)，3小时10分钟。其中有多项选择题，有问答题，还有模拟病人考核；题目可以是文字叙述，也可是图片（如X-ray，皮肤病图片）；除模拟病人考核之外，其他考试都是电脑系统内答题。此次我有幸作为访问者旁观了整个OSCE考试的全部过程。OSCE分12个短问题，每道题目限时12分钟，其中3分钟阅读，9分钟回答问题；另外还有2个长问题，每道题目限时22分钟，3分钟阅读，19分钟回答。
形式为：2名考官，一个负责roleplay，手上有一份简要表格，作为对应试者的大体印象；另一个负责observe，手上有一份较为详尽的表格，表格中列出了应试者在问诊过程当中应该问到的方面（即考点）。考点也进行了分类，一部分是应试者必须问到的，比如症状询问部分有意义的临床症状；另一部分是体现应试者思考全面性或深入性的加分考点，比如症状询问部分能问出有意义的阴性症状。Observer手上的详尽表格作为重要参考，分数打在简要表格上面。在评论中需要体现出为什么应试者在某一个项目中的应答是失败的。考试的内容也很丰富，有考核心理疾患的，还有专门考核伦理道德或人文环境的题目，比如澳洲特别重视对土著居民的态度和处理方法，考核中专门设置了如何为土著居民提供帮助，语言方式和可以获取的各种专项资源等方面的题目。
另外，我还有幸参加了此次考试前的晚宴。一般每次考试前2周，RACGP都会将考题发给考官，两个考官可以通过电话对手上的考题进行讨论；考前1周再次组织考官们进行会议，目的是每两个考官对于自己手上的题目再次进行核对和讨论，如果有疑议，需要联合向Committee反馈并作最终确定。而晚宴则是最后一次关于手中考题的面对面讨论的机会，来自整个州的考官们齐聚一堂，气氛融洽而热烈，关于次日考题的讨论则贯穿了整个晚宴过程。
据称，全国的GP都可以通过一个系统给未来的考试出题，不断更新和充实题库（Item Bank）。但每个新考题需经过考试委员会审核并反复论证考题及答案的合理性。一般来说，考试题目主要来源于澳洲各个地区GP自身的临床工作经历和总结，因此保证了题目的多样性和范围广度深度，当然这也可能导致有的题目没有一个非常明确的正确答案，所以当地GP就是通过考试委员会组织GP审核和论证这些花样百出的题目，然后组织一定数量的正式执业的GP先进行测试，看看每一道题绝大多数GP的答案或者答题思路是什么样子的，然后再定出参考答案，但是自始自终，都是以Murtagh’s General Practise作为根本，各学科相关指南为辅助的。因此，每年的考题都不一样，同时在前述三类考试项目中会涉及到各个方面的考点内容，包括GP必须掌握的某些疾病，例如高脂血症，高血压等。
GP中心还安排了在不同Super Clinic参观GP临床工作的情况。GP的服务对象从年龄上讲，可以从儿科扩展至老年科；从身心上讲，除了躯体疾病之外，还涉及精神心理（澳大利亚GP关于精神心理方面的涉猎往往比较深入）；从学科类别上讲，可以覆盖普内科、外科、神经科、皮肤科、内分泌、康复医学、营养学等等。功能齐全的GP中心除了有GP之外，还会设置儿科、精神心理咨询、营养指导、康复及功能锻炼辅导等等。GP可多点执业，既可以是某一个GP centre 的全职医生，也可以是多个GP centre的兼职医生，上班时间由医疗秘书或护士协调。每一个shift看的病人提前预约，保证患者等候时间不超过30分钟，每个患者就诊时间基本在15分钟以上。GP手上的患者可能是很长时间的老顾客，也可能是其他GP离开之后转让出来的患者。对每个身患慢性病的患者，GP都针对其做诊疗计划，包含一般健康状况、目前存在的健康问题、既往史、过敏史、诊断列表、近期治疗目的、中期病情控制，以及长期随访原则。如对有糖尿病且近期血糖控制不好的患者，近期目标是将血糖控制到8以下，那么所采取的办法和随访时间间隔需要确定下来；中期控制需要回顾多次随机血糖、糖化血红蛋白水平，有无糖尿病足、视网膜病变等相关并发症出现的迹象；长期随访的原则是列举病情不稳定的各种情况，告知患者在情况下就需要和GP中心预约就诊等等；如果病情稳定，定下随访时间间隔，长期饮食营养习惯的改善计划。

与墨大GP中心教学主任合影

GP的教学与科研

GP的教学首先是自愿，墨尔本大学GP培训和研究中心每年需要花很多时间和精力去和各个区的GP中心联系，看哪些GP中心或者个人是愿意接受学生和访问学者的。这些教学任务和交流任务一般都是由墨大GP培训和研究中心的教学团队统一讨论安排，一些GP本身也会加入到这些讨论和安排当中去，也有相当一部分的协调员帮助协调培训中心与GP中心的事务。医学生和专科培训生在这些教学GP中心里面，在上级医师的督导下承担一部分临床工作。
科研方面也是自愿，GP也会有自己所感兴趣的业务领域，比如某些GP对于糖尿病或者心衰非常感兴趣，那么他会花更多的时间和精力去接触这方面的最新研究成果、指南，并且通过门诊系统对自己手上的这部分病人进行分析和研究，当然如果这个GP影响力足够大，可以带动周围一些GP一起做这方面的研究。
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