2006年美国国立医学研究院（IOM）将急诊科的拥挤列为二十一世纪急诊医学将面临的五大问题之首，认为这是潜伏的国家性危机。据最近美国医院协会统计，急危重症病人平均等待住院时间是3小时，而拥挤的急诊科平均等待时间是5.8小时。在过去3年中，急诊科非急症病人等候时间延长33%。
    为了探讨综合性医院急诊科普遍存在的过度拥挤现象，加强各级医院间的急诊质控经验交流，2013年12月26日北京协和医院召开了北京市急诊质量控制和改进中心工作会议暨急诊拥挤现象研讨会，卫生局医政处齐士明副处长到会，与各医院急诊科专家共同探讨应对方案。

    急诊“糖尿病”

    急诊医疗需求持续增长，给急诊安全运行带来隐患。在需求增加和资源短缺的双重压力下，急诊科不可避免地出现拥挤现象和医疗质量下降。在此背景下，急诊仿佛患上了“糖尿病”，入口大、出口小，造成急诊的拥挤混乱。
    从入口角度看，富裕化、老龄化、城镇化和空气污染等导致百姓对急诊医疗资源需求越来越旺盛。
    调查显示，非急诊科挂急诊号超过了3成。我国急诊边界模糊不清，大有向夜间门诊发展的趋势。多数医院不设置急诊就诊门槛，有时大医院急诊科接收非急诊病人的比例甚至达到30%。一些来急诊的病人是为了赶时间做检查。急诊的生化检测和彩超检查等比门诊效率高很多，但急诊的收费标准却与门诊相差无几，患者何乐而不为？
    在欧美国家,急诊科是医疗机构中唯一可在不支付医疗费用情况下提供医疗服务的部门。我国国家卫生计生委近日也发布《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，要求院前急救人员必须及时、有效地对符合标准的急危重伤病患者实施急救，不得因患者身份不明、无能力支付医疗费用等理由拒绝或拖延救治。
    澳大利亚学者提出，“出口受阻”是导致急诊科拥挤的主要问题，需要住院的病人在急诊科滞留时间过长，占用了大量急诊医疗资源。滞留的前三位原因分别为：专科医师承认该病人是本专科的病人，但没有床收进去，没有床不是他们的责任；病人多系统受累，没有一个临床专科愿意接收；专科医师承认病人需要住院，但不认为急诊病人有优先权，床位安排给择期住院病人。
    此外，还有院外医疗资源供给问题。一些病人渡过危险期后，仍不愿转向基层医院，滞留在三级医院急诊抢救室，造成外部分流困难。还有一些人已被明确诊断为终末期疾病，但家属不信任基层医院的医疗水平，而相对应的老年护理院又没有床位，因此大多数医院急诊科不得不自我消化这部分病人。
    急诊科的健康与出入的波动密切相关。就像预防糖尿病经常说的一句话“管住嘴，迈开腿”。意思就是说，防止过度吸收，保持出口顺畅，不要太久保持不平衡状态。
    北京协和医院急诊科主任于学忠教授说：“虽然协和急诊科从2013年搬入新楼后环境已经发生了翻天覆地的变化，但依旧人满为患，急诊科总是少一张床。”急诊科陷入了“需求增加-供需矛盾-增加资源-改善质量-快速发展-需求增加”的怪圈，如不及时调转方向，就会行动乏力，加大刺激却引起更加疲倦，就像糖尿病患者越吃越饿一样，急诊科的问题也越来越严重。
    盗“命”空间
    拥挤的就医环境不仅会降低病人的满意度，增加医患冲突的隐患，更重要的是会影响医疗质量。
    急诊拥挤增加用药错误几率。徐腾达教授介绍，2011年Epstein SK等学者的研究表明，急诊拥挤度与可预防性用药错误发生风险明显相关，多数用药错误发生在急诊最拥挤时段。2011年，美国多中心横断面研究也证实，急诊用药错误与拥挤和处理快节奏相关。
    急诊拥挤增加急诊病人病死率。去年12月5日急诊医学年鉴上刊登了俄勒刚州健康与科技大学急诊医学副教授Benjamin C. Sun等人的研究，发现通过繁忙的急诊室收治入院的病人死亡率要高5％，且在3日内死亡率提高了9％。研究还发现拥挤的急诊室会导致病人住院时间的延长和费用1％提升。1999年，西班牙学者Miro O研究表明，急诊病人死亡率与周急诊病人数量呈明显正相关。
    急诊拥挤也会影响其应急反应能力。11月份，各区县卫生局与北京急诊质控中心专家共同对全市16个区县部分医院的急诊科进行了检查。本次共检查医院43家，其中三级医院27家（62.79%），二级医院16家（37.21%）。据北京协和医院急诊科副主任朱华栋教授介绍，留观区三天以上滞留病人数超过5人的医院15家，基本上都为大型三甲医院，5家医院留观三天以上病人滞留率超过100%。接诊病人数大于或等于抢救床位的医院有13家。如遇突发事件，这些医院的急诊应急接待能力很难合格。
    天坛医院急诊科主任于东明教授说，急诊科人员紧张状况在各大医院普遍存在，超额的工作强度使医疗质量难以保证，导致医患矛盾、医护矛盾、医师间矛盾和科室间矛盾突出，最后的结果是病人不满、职工不满和上级不满。

    拯救“煤矿中的金丝雀”

    急诊科的拥挤繁忙对病人来说非常危险。英国剑桥大学Boyle医生警示，现在的急诊科是煤矿中的金丝雀，当遇到瓦斯，金丝雀就会停止唱歌，甚至死亡。
    对于急诊拥挤的干预策略，主是要管住入口、过程和出口三个环节。在急诊医疗资源需求控制方面，应制定救护车转向标准，对非急诊病人作特殊处理，如建立轻症病人区，由医生进行快速处理，可明显提高急诊工作效率。
    在急诊诊疗环节，可以增加急诊医疗资源，实行医师联合分诊，增加人力资源调配，整体改进急诊系统质量。
    当前重点是解决好急诊病人出口问题，如医院内要有机动床位，必要时允许走廊加床；增加非专科化床位过渡期医疗，如普内科病房；急诊病人应拥有的优先住院权，可出院的病人应尽早出院。
    急诊地位不明确、模式不统一、法规不健全、标准不实际及人才不专业是影响急诊医疗质量的主要因素。因此，政策性干预及急诊运行模式优化是改革的保证。公立医院绩效考核和医疗质量考核制度、急诊就诊门槛及医保总额控制的限制等应进一步优化，以提高医院内部消化和外部分散急诊病人的能力。
    随着大数据医疗的发展，远程医疗、实验室结果、影像学检查和既往医学资料的电子化，将为疲于奔命的急诊医生带来新的效率革命。