北京协和医院提出中国艾滋病病毒感染者使用标准

    既往临床报道，一线抗艾药物奈韦拉平在HIV感染者早期使用时易引发肝毒性反应，欧美国家经研究将男性HIV感染者使用奈韦拉平的警戒CD4值定在400/μL，女性为250/μL。北京协和医院感染内科李太生等经过对中国566例初治HIV感染者进行连续24周的观察随访后，提出中国HIV感染者无论男女其使用奈韦拉平的警戒CD4值均在250/μ。这一论著近期发表在世界著名的《艾滋病杂志》上，为改写我国艾滋病诊治指南提供了重要依据。
    奈韦拉平是非核苷类抗逆转录病毒药物，其抗病毒作用较好，耐药风险相对不高，长期使用对骨髓造血、脂肪分布及肝肾功能的影响极小，亦无神经系统副作用，有很高的性价比，因而存在于目前中国艾滋病抗病毒治疗的两个最主要的一线配伍方案中。但该药在CD4细胞计数较高的艾滋病患者群体中使用后易引发肝毒性反应，国外曾报道奈韦拉平诱发急性肝衰竭甚至引起患者死亡病例。欧美国家现行的诊治指南对男性HIV感染者CD4细胞计数在400/μL以上、女性患者CD4细胞计数在250/μL以上者规定不用奈韦拉平，以避免肝毒性风险。中国此前的艾滋病诊治指南沿用了欧美这一标准。
    国外研究提示，健康黄种人的CD4细胞计数本身就低于白种人，不同数量的CD4细胞在不同人种身上可发挥同样的生理作用。这就提示我们将国外研究结果引入中国时不可照搬，需关注国人特点。而近五年来自赞比亚、泰国、肯尼亚、阿根廷及南非等发展中国家的研究显示，可强烈提示肝毒性风险的CD4细胞计数，在上述国家的研究中未发现任何提示价值。李太生等在临床中发现，中国HIV感染者CD4细胞计数在250/μL以上使用奈韦拉平时就更容易出现肝毒性。那么，在不同人种之间、同一人种的不同性别之间，应制定怎样的CD4警戒值，才能保证奈韦拉平使用的安全性，降低肝毒性风险？
    李太生等在“十一五”、“十二五”国家传染病防治重大专项基金支持下，开展了前瞻性的全国多中心队列研究。研究者以性别和CD4细胞250/μL为界，将2005年至2011年间的566例初治HIV感染者，分为男性患者CD4细胞计数大于250/μL组，小于250/μL，女性患者CD4细胞计数大于250/μL组，小于250/μL组等四组，连续观察不同组别患者在使用奈韦拉平后24周内出现肝毒性的差异。结果发现，中国男性HIV感染者CD4细胞计数高于250/μ者使用奈韦拉平的肝毒性是低于250/μ者的1.22倍，女性风险更大，为1.72倍。研究组在国际上首次提出，无论男女，CD4细胞计数大于250/μL均为奈韦拉平肝毒性的独立危险因素。此外研究还发现，合并感染丙肝的患者更容易在使用奈韦拉平后出现肝毒性，而乙肝表面抗原阳性并不足以提示奈韦拉平相关的肝毒性。
    李太生等的这一重要发现，对现行中国抗病毒治疗指南作出重新修订，所有治疗前CD4细胞计数高于250/μ或合并感染丙肝的中国艾滋病患者均应避免使用奈韦拉平作为初始治疗。由于奈韦拉平目前仍为中国艾滋病抗病毒治疗的两个最主要一线配伍方案中的“固定搭档”，因而这一发现是对一线联合配伍方案的进一步优化。