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NEJM-CME-产后阵发性感觉异常伴精神症状
时间:2012.11.09
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麻省总医院(MGH)病例报道


病例 33-2012:产后阵发性感觉异常伴精神症状


病例摘要:


主诉:34岁,女性,产后2.5月,因出现阵发性精神症状入院

现病史:患者孕晚期出现周期性下唇麻木感,每次持续30分钟后自行缓解。2.5月前自然阴道分娩一活婴,产后出现行走时间断性盆腔及大腿麻木感,不伴疼痛和灼热感。7周前,患者出现晨起后陈发性精神行为异常伴短暂失忆,表现为反复装卸谷物、发出咆哮声音等,每次持续30分钟后自行缓解;同时出现惊恐发作、失眠、阵发性大哭、进行性焦虑(已诊断产后抑郁)。2周前开始服用可乐定+氯硝西泮+舍曲林,症状无改善。3周前出现间断性视力模糊伴眩晕伴下唇麻木、四肢麻木及活动障碍。10天前出现约2小时的语无伦次伴短暂失忆。8天前就诊于神经内科,当时无症状、查体阴性。接下来的几天内,患者接连在早餐前后出现视力模糊伴水平复视,周期性疲劳、听力障碍、反应迟钝和记忆力减退。患者的母亲描述其发作时表现为大汗伴震颤,不伴恶心、呕吐、胸痛、意识丧失、尿失禁、舌咬伤、癫痫等。

4天前患者因持续的嗜睡、语言障碍外院急诊入院。查体:生命体征平稳,定向力、自知力和语言表达差、情感淡漠,Glasgow昏迷评分14分(满分15分,分数越高意识状态越佳。),其余神经系统查体正常。血糖1.7 mmol/L(正常值:4.1-5.9 mmol/L),电解质、钙、总蛋白、白蛋白、胰淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白、血常规、肝肾功正常。给予50%葡萄糖静脉输液后患者意识改善。患者伯氏包柔螺旋体、果氏巴贝虫、嗜吞噬细胞无形体、埃立克体族病原体感染阴性。尿常规提示尿糖70mg/dL,心电图、24小时脑电图正常。第三天,监测发现无症状性低血糖(1.6 mmol/L),28分钟后测血胰岛素17.3 μU/mL(正常值0-29.1μU/mL)。第4天腹部MRI检查发现胰体部10 mm小结节,T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号伴动脉期强化。促肾上腺皮质激素兴奋试验:79分钟、153分钟血浆皮质醇分别为27.3 μg/dL和30.4 μg/dL,随后转入麻省总医院。

患者主诉近期怕热伴口渴,产后一直哺乳。


既往史:有痔疮病史、使用过依诺肝素、可乐定、氯硝西泮、舍曲林等药物;否认高血压、妊娠期糖尿病史,否认药物过敏史。

个人史:适度饮酒(出现症状后停止)、不吸烟,无药物滥用。

家族史:父亲45岁诊断肾癌(行肾脏切除术),50岁诊断前列腺癌(行前列腺切除术);母亲为单卵双胎,叔叔有抑郁病史。育有两子,体健。否认家族甲状腺、胰腺、垂体等内分泌疾病。

体格检查:

血压:94/52 mmHg,脉搏:62 次/分,体重:62.6 kg,脉搏:62 次/分, BMI:21

生命体征平稳,系统体格检查未见异常。

实验室检查:

血糖:入院后查指尖随机血糖4.8 mmol/L;无症状时查静脉血糖2.5 mmol/L(正常值:3.5 mmol/L-6.1 mmol/L )。

电解质、钙、镁、磷正常。

总蛋白、白蛋白、球蛋白正常。

肝功、肾功正常。

入院当晚给予高热量饮食+10%葡萄糖静脉输液,晨起测叶酸45.3 nmol/L(正常值:7.9-39.7 nmol/L);促甲状腺激素、维生素B12正常。


分析与初步诊断:

1. 精神状态改变:

可引起精神状态改变的疾病很多,常见的有感染、电解质异常、药物、甲状腺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病等;罕见的包括卟啉症、副瘤综合征、围产期情绪改变、心肌病、Sheehan氏综合症、子痫等。多数可通过追问病史或实验室检查发现。

2. 糖代谢与低血糖:

本例患者,具有低血糖相关的症状,且出现症状时血糖低,给予葡萄糖治疗后症状缓解,是典型的Whipple三联征。

大脑是体内糖最主要的摄取器官,且贮存很少,因此当出现低血糖时很容易出现神经系统症状。低血糖可表现为两类症状,自主神经系统症状和中枢神经系统症状。本例患者在孕晚期首先出现了麻木、感觉异常等自主神经系统症状,继而出现了神经系统症状,包括:嗜睡、疲劳、健忘、语言障碍、反应迟钝等。除症状性低血糖外,本例患者还存在无症状低血糖,可能与机体的代偿和适应有关。

另外还需注意:(1)假性低血糖:与试管内细胞消耗相关。另外前臂静脉葡萄糖输液后一过性胰岛素调节的低血糖也是假性低血糖的常见原因,可以通过同时测定前臂动、静脉血糖鉴别。(2)哺乳与代偿:哺乳可以间接性促进酮体生成已代偿低血糖所致脑部不适。(3)无症状性低血糖:无症状性低血糖发生的机制不明。在本例中,患者的临床症状多次提示在自主神经系统症状之后患者出现了中枢神经系统症状。

为什么会出现低血糖呢?糖尿病降糖治疗是导致符合Whipple 三联征的症状性低血糖的主要原因。90%的症状性低血糖与糖尿病、酒精滥用或严重的感染相关。可以将低血糖分为三类:疾病相关性低血糖、表观正常的低血糖和药物性低血糖(详见表1)

表1 低血糖的原因

饥饿实验:对于如本例患者这样的表观正常的患者,监测下的72小时饥饿实验是有效的诊断实验之一。对于Whipple三联征阳性的患者,禁食72小时或直至血糖下降为3.1 mmol/L。定时测定血糖(注意使用含氟化钠的试管以避免体外糖酵解)、β-羟基丁酸、C-肽、前胰岛素。测定β-羟基丁酸可以帮助判断低血糖时酮症性或非酮症性的;测定胰岛素可以帮助判断低血糖是否是胰岛素依赖的(如非胰岛素依赖的,肿瘤相关的胰岛素样生长因子2);测定C肽有助于判定胰岛的分泌功能;测定前胰岛素有助于鉴别胰岛素瘤或促胰岛素分泌类疾病。

3.影像学证据:

本例中患者的腹部MRI提示胰体部一边界清晰直径10mm的病变,其在T1加权像呈低回声,T2加权像为高回声,动脉期均匀强化,在门静脉期和延迟期与胰实质强化相同。该影像学结果不支持胰腺癌的诊断,但不能排除转移性胰岛肿瘤(如肾细胞癌)、胰岛素瘤的诊断。

虽然影像学提示符合胰腺神经内分泌功能肿瘤,但无法通过影像学确定该肿瘤具备神经内分泌功能。患者的临床症状有助于诊断,如患者发病时尿酮体阴性、呼吸正常等提示非酮症性病因。

4.临床诊断胰岛素瘤?

为明确患者的低血糖是否为高胰岛素血症诱发的,我们进一步进行了72小时饥饿实验。结果:在未使用降糖药物的情况下,禁食16小时,患者开始出现神经系统症状,测血糖为28mg/dL、胰岛素11.0 μU/L(正常值:2.6-25 μU/L)、C肽 2.9 ng/L(正常值:0.9-4.3 ng/L)、β-羟基丁酸0.2 mmol/L(正常值<0.4 mmol/L)。根据饥饿实验和影像学证据,初步诊断为胰岛素瘤。


病理与确诊:

患者行胰腺肿瘤切除术,完整切除直径约1.5cm包膜完整肿物。镜下病理:肿瘤组织部分被纤维组织包裹,成结节状或巢性分布,细胞类型均一,胞核染色质深染。肿瘤间质嗜酸性及刚果红染色提示有淀粉样沉积,可见沙粒体,核分裂相未见,Ki67<1%。未见周围血管和淋巴浸润。上述病理特点支持胰腺神经内分泌肿瘤(G1,pT1NX)。免疫组化:胰岛素(+),诊断为胰岛素瘤。

对于胰腺神经内分泌肿瘤,很难确切评估预后。本例中肿瘤为G1级、血供不丰富和无周围组织浸润的病理类型特点提示肿瘤偏良性、发生转移的可能性极低。本院既往61例胰岛素瘤患者仅5例复发,10年无瘤生存率为90%。近年来研究提示胰腺内分泌肿瘤与MEN1,DAXX和ATRX基因突变相关,另有报道14%的肿瘤中存在mTOR通路基因的突变,本例中并没有检测这些基因是否存在突变。

本例患者行胰岛部分切除术后,血糖控制在5.0-6.7 mmol/L范围内,舍曲林和氯硝西泮逐渐减量,患者自觉良好,恢复正常工作。

临床病例诊断:胰腺内分泌肿瘤,G1(胰岛素瘤)


临床精粹:

l         什么是Whippe 三联征?

即低血糖时症状发作,且出现症状时血糖低,给予葡萄糖治疗后症状缓解。Whippe三

联征对低血糖的临床诊治有重要意义。

l         低血糖的临床症状有哪些?

低血糖可表现为两类症状,自主神经系统症状和中枢神经系统症状。自主神经系统症状包括焦虑、出汗、震颤、麻木、感觉异常等。中枢神经系统症状多出现较晚,包括:嗜睡、疲劳、健忘、语言障碍、反应迟钝等。

l         如何判断低血糖的原因?

72小时饥饿实验是寻找低血糖原因的最佳方法之一,应同时测量血糖、酮体、胰岛素

、C肽和前胰岛素。饥饿实验有助于区别酮症性低血糖和非酮症性低血糖。非酮症性低血糖包括胰岛素瘤、滥用降糖药物和胰岛素(或受体)抵抗相关疾病;酮症性低血糖包括过度动和劳累。滥用胰岛素可导致C肽水平降低,而内源性的高胰岛素血症常伴随着高C肽水平。测定前胰岛素水平和筛查降糖药物有助于将胰岛素瘤和其它促胰岛素释放的疾病区别开来。

l         妊娠和泌乳对血糖代谢有何影响?

   泌乳可以导致酮体生成,而酮体是低血糖状态大脑的替代能量物质。当血糖低于80 mg/dL时,胰岛素分泌被抑制,血糖清除率降低,通过增加糖原分解、糖异生和酮体合成增加内源性葡萄糖生成。人类乳汁乳糖含量是牛乳的1.5倍,每天需消耗约50g葡萄糖。这种葡萄糖消耗增加降低了血糖水平、抑制了胰岛素分泌、促进了酮体合成,使哺乳期糖尿病女性胰岛素需求减少。另外,妊娠后期胰岛素抵抗增加,而产后胰岛素敏感性会增加。