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NEJM-CME-简单性尿路感染
时间:2012.11.12
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简单性尿路感染

Thomas M. Hooton, M.D.

·     引入病例摘要

一名30岁女性主诉尿痛、尿急、尿频2天。不伴发热、寒战、背痛、阴道刺激感及异常分泌物。一月前曾因可疑膀胱炎用复方新诺明治疗3天,症状可缓解。患者既往体健,但此次是这一年来第三次发病。如果你遇到这样的问题怎么办?


·     提出临床问题

发病率

泌尿系统感染是美国门诊最常见的细菌感染,2007年报道1可达8,600,000次(84%是女性)。女性中患者自己报告的发病率为每年12%,平均32岁,半数女性表示至少有一次泌尿系统感染2。一个新避孕药的研究中发现膀胱炎的发病率为0.7/人年3,在绝经后女性的研究中为0.07/人年4。年轻健康的膀胱炎患者25%的女性半年内会复发5,复发患者再得泌尿系感染的几率较之发作一次的高6,7。急性简单性甚于肾炎较膀胱炎少见(估测肾盂肾炎与膀胱炎比例为1:28),在15-34岁女性的发病率最高,为10,000人中25例发病。

分类

绝经前未怀孕且无泌尿系统发育异常的女性所患急性膀胱炎、急性肾盂肾炎可归为简单性泌尿系感染(uncomplicated),有其他合并症的则归为复杂性(complicated)。这一定义很重要,因为不同分类抗生素的选择和使用时间不同。复杂性尿路感染的患者应用光谱抗生素足疗程治疗。但有的复杂性泌尿系感染以及误归为复杂性泌尿系感染的简单泌尿系感染短期治疗就够了(表1)。欧洲的专家提出了新的更为复杂的分类,但是临床并未广泛应用9。

病原学

最初的感染可能主要来源于肠道,或者是阴道(性生活相关),病原菌在尿道周围和尿道内繁殖,有时甚至可以上行至膀胱、输尿管和肾脏。主要的病原菌是大肠艾希氏菌(E. coli),肠道外的E. coli因为有纤毛、鞭毛、毒素、多糖衣等,适应力和毒力更强,可以逃脱宿主的攻击,促使炎症反应发生10,11。

患复发性膀胱炎的健康女性通常都是由最初感染的致病菌再次感染造成的12。泌尿系致病菌可在粪便里残留很多年,引起复发性泌尿系统感染。小鼠的实验研究表明,E.coli可以钻进上皮细胞里生长,形成储存池,造成反复菌尿13。已经在膀胱炎女性患者尿的脱落上皮里找到E.coli。

危险因素

复发性简单尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)的危险因素包括性生活、杀精虫剂、前次泌尿系感染、新的性伴侣(过去一年内的)、一级女性亲属有泌尿系感染史3,15-17。病例对照研究表明反复尿路感染和性交前后排尿情况、每日喝饮料情况、排尿频率、延迟排尿、排尿后擦拭、卫生巾使用、冲洗规律、内衣以及BMI都没有相关性16。遗传性因素和反复泌尿系感染相关,尤其是一级女性亲属有泌感史者,得复发性膀胱炎和肾盂肾炎的风险增加17。家族聚集性急性肾盂肾炎的小孩CXCR1(IL-8受体)18的表达显著降低,大量表达血型抗原的女孩容易得复发性泌尿系感染12。

微生物

女性中,E.coli引起75-95%的简单性膀胱炎和肾盂肾炎。其他感染有肠道菌群如肺炎克雷伯菌和革兰氏阳性菌如腐生葡萄球菌、粪肠球菌以及无乳链球菌(B族链球菌)。但是如果从尿里分离出后两种菌通常说明尿样有污染。


·     列举循证依据

诊断

膀胱炎主要表现为尿痛,可伴或不伴尿频、尿急、耻骨上疼痛及血尿。提示肾盂肾炎的临床表现包括发热(体温>38℃),寒战,侧腹部疼痛,肋脊角叩痛,恶心呕吐,可伴随有膀胱炎。尿道炎和阴道炎常有尿痛,而膀胱炎主要是尿频、尿急、血尿,尤其是症状突然且严重而阴道又无过敏和异常分泌物时19,20。有泌尿系感染症状的女性患膀胱炎的概率比90%只有尿痛尿频无阴道过敏和异常分泌物的女性高50%20。泌尿系感染体格检查可能阳性的唯一表现是肋脊角叩痛(提示肾盂肾炎)20。

评估尿痛和菌尿可以通过市场上有的测试棒检测白细胞释放的酯酶,或者检测细菌消化尿素产生的硝酸盐来判断。测试棒是最准确的诊断泌感的方法,白细胞和硝酸盐都阳性时,敏感性达75%,特异性82%20,21。但是测试棒能提供的信息量少,尤其是病史提示泌感时,阴性结果并不能除外感染20。

尿培养可用于明确菌尿和病原学以及药敏。所有怀疑肾盂肾炎的女性都应该做这项检查,但膀胱炎者并不需要20,22。一项女性膀胱炎的研究发现,通过排尿取得的尿样和膀胱抽液获得的尿样,传统培养>105CFU/ml的方法并不敏感,30-50%患膀胱炎的女性排尿样品培养结果在102-104之间23。由于大多数实验室结果尿培养<104CFU/ml,除外泌感诊断时应格外小心。

准确的诊断依赖于患者的临床表现20,24,但是如果有泌尿系表现和阴道过敏和分泌物时应当延迟抗生素治疗,在进行阴道检查和尿培养后再做决定。

治疗

畸形简单性膀胱炎是一种良性状态,25-42%的女性在疾病早期就可得到症状的缓解,只有少数患者进展为肾盂肾炎25,26。但是膀胱炎可以导致严重的后果27,常规抗生素治疗,首要目标是快速缓解症状28。由于微生物如泌尿系大肠杆菌等细菌产生了抗药性,抗生素的使用越来越复杂。最近一项大规模国际的关于引起泌尿系感染大肠杆菌敏感性的研究表明,>=20%的大肠杆菌对阿莫西林耐药,复方新诺明也得到相似的结果。氟喹诺酮、口服头孢和阿莫新林克拉维酸的耐药率低于10%,但对氟喹诺酮的耐药性却在上升。耐药性最低的是呋喃妥英、磷霉素和甲亚胺青霉素(匹呋甲亚胺青霉素的前药)。ESBL引起的简单性尿路感染逐渐增加29,30。但并没有体外和临床研究表明呋喃妥英、磷霉素和甲亚胺青霉素的活性更好29,31。


膀胱炎

治疗急性简单性膀胱炎的推荐方式是短期治疗(单剂量疗程5天,依据药敏决定),效果与长期治疗不相上下,副反应反而小28,32,33。考虑到引起环境中的耐药性,磷霉素因环境效应少可作为首选,但临床效果可能比复方新诺明和氟奎诺酮类的稍差28。

抗生素的选择还与病人个体、过敏史、当地习惯、社区抗药性有关28。如果一线抗生素不适合,氟奎诺酮和β内酰胺类可作为备选,不过出于环境考虑最好少用此类药物28。但美国的调查现实氟奎诺酮是最常用的抗泌尿系感染药物35。越来越多研究建议不使用抗生素治疗急性膀胱炎(用抗炎药物或不治疗)30,36,37。

肾盂肾炎

目前肾盂肾炎也倾向于在门诊治疗8,24。表3列举了门诊病人的首选治疗38,39。鸟培养和药敏检查可辅助指导治疗。如果症状严重或血流动力学不稳定或有任何合并症(糖尿病、肾结石、妊娠),或不能耐受口服药物,或依从性较差者都应当住院治疗。首选治疗为可以消灭大多数泌尿系菌群的广谱抗生素,尽快使用从而减少进展。氟奎诺酮类的药物史唯一推荐门诊使用的口服抗生素28。如果有抗药性或难以耐受,可以用一种或多种静脉广谱抗生素治疗。

复发性膀胱炎

泌尿系统症状持续或反复出现表明感染的病原菌有抗药性。对于此类患者,应行尿培养,治疗应用广谱抗生素如氟奎诺酮类。治疗成功后至少1个月复发的膀胱炎应该用一线、短疗程治疗(表2)。如果是6个月内复发的,应考虑使用其他的一线抗生素,尤其是用过复方新诺明的患者,因为再次使用会增加菌群耐药22。

长期治疗复发性膀胱炎的目标史增加生活质量,减少抗生素暴露时间。表4列举了非抗生素治疗方案40-42。虽然一些数据表明这些方案可能作用甚微,但也不会有什么副反应。预防性抗生素(表5)43-45可以减少95%复发的风险,但这种治疗只限于过去1年中有3次或以上感染且非抗生素治疗无用的患者(或6个月2次)。自我诊断和治疗是有效的预防复发性膀胱炎的策略(表5),抗生素治疗也应多次评估是否合适。


简单性膀胱炎和肾盂肾炎的随诊

治疗后的简单性膀胱炎和肾盂肾炎通常并不需要复查尿培养,但持续性菌尿者需要复查46。复发的患者不推荐再次进行常规泌尿系检查(超声或CT)12,除了有持续性血尿或多次膀胱炎都由同一菌株引起的情况,因为此时要注意是否有后出现的泌尿系统异常。


·     回顾现有指南

IDSA最近更新了抗生素治疗女性简单性膀胱炎和肾盂肾炎的指南28。国际上使用的多个指南也是一致的52。


·     作者提出建议

通过患者描述症状和病史可以诊断复发性膀胱炎。推荐使用复方新诺明3天作为首选治疗,既便宜又有效,抗药性也低。但是对于该患者,建议用另一种一线抗生素——呋喃妥英5天,因为之前患者已经用过复方新诺明,效果不佳。同时还可以使用尿路的镇痛剂(如非那吡啶一天三次),直到尿痛症状消失,通常是在使用抗生素后几个小时53。该患者不需要住院,症状缓解后也不需要复查尿培养。

该患者应考虑进行非抗生素治疗来减少复发(如避免用杀精虫剂、同房后马上小便、大量饮水)(表4)。虽然没有足够的数据表明上述方法确实有效,但实施起来也没什么危害。如果患者总是复发,可以考虑自我诊断和抗生素治疗,这种方法是有效的。其他手段包括同房后预防性使用抗生素,要不然只能使最后大招——持续使用预防性抗生素。


表1 简单性与复杂性膀胱炎、肾盂肾炎的特点比较

表2 急性简单性膀胱炎的经验性治疗

表3 门诊病人急性简单性肾盂肾炎的经验治疗

表4 复发性急性简单性膀胱炎的非抗生素治疗


表5 复发性急性简单性膀胱炎的抗生素治疗