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NEJM-teaching topic-子宫肌瘤
时间:2015.05.21
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子宫肌瘤

超过80%的黑人妇女和近70%的白人妇女在一生中患过子宫肌瘤,患过肌瘤。尽管子宫肌瘤有如此高的流行率,而且美国每年相关的医疗费用超过340亿美金,几乎没有随机对照试验来指导其治疗。

注意事项

l 子宫肌瘤的高危因素是什么?

肌瘤的主要的高危因素是年龄的增加(直到绝经期)和黑色人种。多产降低肌瘤风险,可能通过产后子宫恢复,减少新生的子宫肌瘤。初潮过早和在16岁之前使用口服避孕药增加肌瘤风险,而使用单纯孕激素避孕药降低风险。

l 子宫动脉栓塞的作用是什么?

子宫动脉栓塞是一项微创放射技术。随机对照试验表明它和手术均可改善生活质量,而前者住院时间缩短,参与日常活动的恢复时间缩短。动脉栓塞术后重大并发症的发生率与手术并发症率相当,但前者的轻微并发症发生率更高,需要额外手术(通常是子宫切除)的需要增加。一项大样本、多中心的研究显示常见的子宫动脉栓塞术的并发症包括轻度发热,疼痛(称为栓塞后综合征的一系列症状),和阴道排出肌瘤组织等。目前,对将来妊娠安全和损害卵巢功能的担心限制了动脉栓塞的更广泛的应用。

表4 子宫动脉栓塞(略)


在子宫动脉栓塞中,经皮肌瘤消融术用于引导肌瘤的缺血坏死和肌层的血运重建。导管经股动脉,将栓塞颗粒导入同侧和对侧的子宫动脉。这一操作可同时靶向作用于大多数肌瘤,但不能作用于血供仅来源于卵巢和宫颈动脉的肌瘤。

早上报告的问题

问题:有无有效的药物来治疗子宫肌瘤引起的经量增多?

回答:氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解的药物,只在经量增多时服用,可使月经量减少,提高生活质量,并且副作用小。尽管它的作用机制有导致血栓的风险,目前还没有临床研究发现这种相关性。缓释左炔诺孕酮宫内节育器(intrauterine device ,IUD) 可有效的减少月经量,并可避孕。但患有粘膜下肌瘤的病人,IUD脱落的比例较高(在一项病例报告中为12%)。调查数据支持使用口服避孕药可减少由子宫肌瘤引起的月经量增多的作用。一项随机试验的荟萃分析指出非甾体类抗炎药与安慰剂相比,可减少痛经和经量过多的症状,但在减少经量方面,氨甲环酸或缓释左炔诺孕酮IUD更有效。

问题:什么时候建议行子宫肌瘤剔除术?

回答:对于患有粘膜下肌瘤的大多数妇女,其造成的宫腔内大的占位(FIGO 0型和1型)是引起经量增多的原因,宫腔镜肌瘤剔除术是最好的治疗方案。对于有症状的患有肌壁间和浆膜下肌瘤,并有生育要求的妇女,大多数指南支持外科肌瘤剔除术作为治疗的首选方案。尽管如此,经腹肌瘤剔除对生育带来实质性的风险,包括3%至4%术中改子宫切除的风险和常见的术后粘连对于已经接受各种治疗肌瘤方案的妇女,目前缺乏针对生育的比较疗效的研究。肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险,肌瘤剔除并不可减小这种风险,因此不建议治疗无症状的肌壁间肌瘤。肌瘤复发也是很常见的;至少25%的妇女在接受肌瘤剔除后需要后续的治疗。


表2有症状子宫肌瘤的管理方案