盆腔炎性疾病（PID）

临床综述

R.C. Brunham, S.L. Gottlieb, and J. Paavonen

   盆腔炎性疾病（PID）是由感染导致的女性上生殖道（包括子宫内膜、输卵管、卵巢或盆腔腹膜）炎症。许多妇女的上生殖道感染呈隐匿性播散，导致亚临床盆腔炎症性疾病。鉴于PID可导致远期的生育障碍，包括不孕，异位妊娠以及慢性盆腔疼痛等，是一个重要的临床问题。

临床重点

何种微生物可引起盆腔炎，临床表现是什么？

超过85%的盆腔感染是由于经性传播的宫颈病原体或细菌性阴道病相关微生物导致的，约15%是由移生于下生殖道的呼吸道或肠道微生物引起的。经宫颈的上行感染往往来源于经性传播的淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。急性盆腔炎的传统定义为经期或月经后不久，突发严重的下腹部疼痛，但这种就发病起始时间及症状严重程度的定义已被发现不够准确或完善。由于淋病奈瑟菌感染发病率有所下降，其不典型的、轻微的临床表现则更常见。急性盆腔炎的症状包括不同程度的盆腔或下腹部疼痛，白带异常，经间期出血或性交后出血，性交疼痛以及排尿困难。可伴有发热，但全身症状并不是盆腔炎性疾病的显著特征。

有哪些临床、实验室和影像学检查结果可以支持盆腔炎的诊断？

   盆腔炎的临床诊断依据是盆腔脏器疼痛，经双合诊检查可发现宫颈摇摆痛、附件区压痛或子宫压痛的体征，同时伴有下生殖道炎症表现。下生殖道炎症的表现包括宫颈脓性粘液，可见脓性分泌物从宫颈口流出或在宫颈管轻柔地放置棉签拭子，肉眼可见黄绿色粘液（拭子试验阳性）；宫颈脆性增加（易引起柱状上皮出血）；或阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞（湿片法）。所有可疑盆腔炎的患者均应进行宫颈或阴道淋病奈瑟菌和沙眼衣原体核酸扩增试验检查；如果结果阳性，患者患盆腔炎的可能性明显增高。经阴道超声和核磁共振成像（MRI）显示输卵管壁增厚或积水对诊断输卵管炎特异性很高。然而，超声的敏感性一般， MRI尽管敏感性高，但价格昂贵，通常在资源不足的地区不能广泛应用。能量多普勒研究显示输卵管血流量增加则高度提示感染。

Morning Report Questions

Q： 盆腔炎应如何治疗?

A：大多数患者可在门诊获得有效治疗，治疗方案包括单剂量肌肉注射头孢曲松，头孢西丁+丙磺舒，或另一种三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢唑肟），之后口服多西环素或多西环素+甲硝唑至2周。对于住院患者，建议治疗用头孢替坦或头孢西丁（非肠道途径给药，直到临床症状改善后24至48小时），和多西环素同时应用，并接续应用多西环素或多西环素+甲硝唑2周。另一种克林霉素+氨基糖苷类药物的治疗方案可能更适用于输卵管卵巢脓肿的患者。辅助非甾体类抗炎药不能改善临床结局。宫内节育器（IUD）取出不能加快临床缓解（并可能延迟缓解），在大多数情况下不需取出宫内节育器。

*完整的治疗信息，包括替代方案和额外考虑因素，可见于疾病预防控制（CDC）中心网站上。

†临床症状改善后24-48小时，可更改为口服抗炎治疗，继续抗炎满2周足疗程。

Q：上述治疗方案一定能保证满意的效果吗？有何推荐的预防盆腔炎的措施吗？

A. 虽然超过90%的盆腔炎患者经过CDC推荐的治疗方案可临床缓解，治疗的长期效果仍不理想。目前尚不清楚其中的原因。可能在最开始治疗时，感染已经导致了输卵管损伤。这一观察结果，结合亚临床盆腔炎频繁发生的现状，突显了预防盆腔炎的重要性，这是一个重要的公共健康问题。美国预防服务任务组、CDC和其他专业组织建议对25岁以下性活跃的女性以及25岁以上有感染高危因素的女性（例如，女性有多性伴侣或新性伴侣）每年行沙眼衣原体筛查，另外对感染高危的女性行淋病奈瑟菌检查（如，女性有多个性伴侣或有既往感染淋病史，或生活在淋病高发区）。