我于2010年7月至8月每周四下午和周五上午参加协和综合内科沙悦医师的门诊。

1）.学习的病例

 既往已确诊，进一步治疗：  

 未确诊：

    2）.通过学习，对自身业务能力的提高。

²  明确就诊目的，问诊思路清晰，问诊结束后耐心讲解，尤其对于部分精神心理因素造成的不适，进行健康指导，改善患者生活质量。

²  皮疹：除考虑皮肤科疾病外，应结合临床症状，考虑到由于风湿、肿瘤等病因也会出现皮疹。

²  详细问清用药情况，例如：甲亢，应防止甲亢危象出现

²  关节痛问诊：采取指着关节部位问患者的方法很有效，可以了解到患者都有哪些关节受累、单关节、多关节、是否对称等。

²  掌握每种关节炎的特征：风湿、类风湿、风湿热、骨关节病、系统组织病等。根据症状特色诊断，最大程度核实病史。

²  风湿/类风湿问诊可提以下问题：

   关节痛部位/肿？/掉头发？/口干眼干：想哭无泪？/皮疹/手指遇冷

   变色吗？/口腔溃疡？等

²  痛风:饮食指导、控制体重很重要，但要个体化，针对患者对自我控制疾病的认识处在不同的阶段进行不同的教育-患者没认识/认识到了,不准备做/认识到了,准备做等。我临床中有一位糖尿病患者，认为没有症状就是没事，今年在门诊看到站内一位年轻的糖尿病足，溃烂感染输液女患者，我适时的对其家属先进行了健康教育，患者的态度有了改变，目前血糖控制良好。

²  控制不佳高血压要鉴别是否为继发性。

²  不可忽略查体：如一静脉炎患者，既往宫颈癌术后2年，经沙大夫详细体检考虑下肢血栓、肺栓塞可能，及时转入急诊化验并指导如果出现憋气、胸痛症状及时就诊。

    3）.对大医院和社区双向转诊的认识和体会、对转诊方式、转诊流程等的建议

²  以关节痛为例，要进行鉴别诊断，对需要进一步检查的要转向具有免疫实验室的医院如协和。

    4）.对培训方面的体会和建议。

²  学无止境：问诊技巧/交流方式/临床鉴别诊断等

²  一个月一期可以，便于及时总结

²  希望学习血管听诊

²  由于社区门诊特点对中医、西医医师都有意义。

                                       大方家站  李爽

                                            2010-08-09