——东城区和平里卫生站   徐薇

     大家一提起协和医院，它是中国医学界的最高学府，是疾病的终点站，这次首先感谢社管中心领导和协和医院普通内科为我们提供了一次很好的学习机会，使我有机会成为了一名协和医院见习医生。通过2个月左右在协和医院普通内科病房的见习学习，我在一些方面有所感悟，现总结如下：

一、    通过此次见习学习，包括每周二下午了解病历，每周三上午参加科内大查房，我看到了系统性红斑狼疮、淋巴瘤、强直性脊柱炎、结节性多动脉炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、干燥综合征、POEMS综合征、原发性胆汁淤积性肝硬化等病历，以前在书本上曾经学过，由于一直从事慢性病的诊治，对这些病比较陌生，这次有幸能亲自通过参与病人的问诊、查体、辅助检查和医嘱处理，能对这些疑难杂症有所了解，拓展了自己的临床思维。特别是有些查体的阳性体征，比如肝脾肿大、皮疹、骨关节变形，看过病人后记忆深刻。

二、    因为是综合内科，一个病人常常伴发肺部、肾脏、感染、消化等多组织损害，所以需要多学科的合作，每次查房提供了这样一个机会，使多学科的专家坐在一起共同探讨各种治疗方案的利弊，从而选择最优的治疗方案。记得有一次，曾学军教授和方卫刚副教授就一个20来岁、因为高热、急性肾功能衰竭的男性病人在应用冲击量激素治疗肾功能衰竭有所缓解后到底该应用环磷酰胺还是继续激素治疗问题，探讨了至少半个小时，别人都去打饭了，他们还在热烈的讨论。他们各自就应用环磷酰胺的利弊、继续应用大剂量激素的利弊以及如果发生不良后果对病人来说哪项伤害比较大、发生各种不良后果的可能性进行了权衡利弊。还有一次让我印象深刻的是有一位农村的妇女，因为脾大需要进行脾切除手术，她老公在手术同意书上已经签了字，曾教授查房时问她家里还有没有娘家人，最好与娘家人沟通，以免她老公到时受埋怨。而且曾教授每次查房时都强调与患者和家属进行沟通。我想这可能是那些正在学校学习和刚刚参加工作的年轻医生不感兴趣，也无法体会到的问题。现代的医生如果还停留在治疗疾病本身的层面上，是不能成为一名患者满意的临床医生。因为疾病往往是在人身上体现出来的，而人又是多种器官于一身的复杂个体，他是一种有情感、有心理活动的动物，他同时又有一定的经济基础和社会地位并且需要社会的帮助和支持，这些都可能成为患病的原因或者影响到患者的治疗效果。生物-心理-社会模式已成为了新的医学模式。对于全科医生来讲，慢性病的管理更需要采用新的医学模式，如果作为一名医生还停留在给病人开药的层面上的话，永远也吸引不到患者。我们在社区碰到的往往是老年患者，很多病人都是高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、脑血管病、骨关节病等多种疾病于一身的，很多疾病治疗起来有很多矛盾的，比如糖尿病患者需要鼓励运动，但很多病人合并有骨关节病，有些运动就不能进行，还有脑血管病后遗症的患者根本无法进行运动，还有合并有冠心病的糖尿病患者运动的强度就需要把握好，这些都需要结合患者的实际情况制定个性化的治疗方案。病人找你要解决什么问题，什么问题又是需最先解决的，什么问题是在社区能解决的，不能解决的问题又怎样给病人讲清楚，病人病情控制不好的时候恐怕除了有没有坚持用药外可能还要考虑到生活方式上有没有变化，服药的方法对不对，有没有新的合并症等情况，细节处才能体现出社区医生的诊疗水平。我想可能这些东西才是社区诊疗的优势所在。

三、    在协和医院见习的这些日子，我真的很羡慕协和医院的医生，因为只要你想学，医院提供了很多学习的机会，比如说老总下午茶时间，我也很好奇地参加了一回，住院总医生假设了几个情景，比如说病人在卫生间突然呼吸暂停，该怎样处理？大家以讨论的形式学习了遇到实际问题的处理经验，当年轻医生碰到这种情景的时候就不会束手无策了。同时这里提供了一个很好的平台，让住院总、临床医生、实习医生相互交流，交流自己如果时间倒流该怎样当一名实习医生，交流作为一名实习医生希望你的带教老师怎样教你等内容，我觉得无论是形式还是内容都非常好。另外医院提供了许多学习最新诊疗指南的机会，使临床医生的知识时时更新，跟上最新的诊疗水平。作为住院医生每周还有机会自己查阅文献，组织科内学习，在教别人的同时，自己的表达能力、专业知识水平也能够得到提高。还有一次我参加了他们的英语查房，他们的诊疗思维与我们的有些不同，把症状、阳性体征和化验异常结合起来，有哪些疾病会符合这种情况，从几个系统一个一个去考虑，而后再排除，我觉着通过这种交流不但提高了英语水平还有助于业务的提高。

四、    对大医院和社区双向转诊的认识和体会：比如我原来在和平里医院工作过，那么我就了解医院有哪些资源，今年我主动要求与心内科、内分泌科、急诊科形成对口支援，我了解到医院有检查糖尿病足部病变的设备，我就让病人找内分泌科的医生去检查，我知道哪些医生讲课讲的好我就可以把他请到社区共同开展讲座，每周我还安排我们新分配的中医研究生参加急诊的实习，我的慢性病病人出现了社区解决不了的情况我就建议他到门诊或住院治疗，这样一来支援的形式就灵活了。我觉着最好每个社区站都有区级医院、三级医院、中医医院的医疗资源，多提供一些社区站与对口支援医院交流的机会，只有充分信任、充分了解了，转诊才能通畅，大医院能够为社区转诊提供哪些便利条件，比如说预约挂号，比如说专家下站等等，同时社区也应该让大医院的医生了解社区工作，让慢性病的病人能够参加社区的慢性病管理。

五、    对培训方面的体会和建议：培训带个我的最大体会就是进一步了解了协和医院，了解了综合内科的医生，如果我遇到有这方面疾病的病人我肯定愿意转诊给这样的团队。希望能够继续参加协和医院的继续教育学习。

                                               2010/11/27

                                                   徐薇