普通内科住院医师小组长制
焦洋  沈敏  黄晓明  沙悦  方卫纲  朱卫国  曾学军
 
组长晚查房

北京协和医院（以下简称协和）内科住院医师的培养制度主要源自并沿袭了20世纪初期美国约翰•霍普金斯医学院的住院医师培养制度。3到5年的时间内在各专科轮转接受培训，全面掌握内科知识，为进一步担当总住院医师并继而成为专科医师打好坚实的临床基础。进入21世纪，专科化是现代医学发展的重要趋势。在总培训时间固定的情况下，需要轮转的专科增多、所接受的知识专科性更强而综合性减弱的特点日趋明显。如何在这一环境下提高高年（第3年以上）住院医师整合知识的能力，加强全方位能力训练，为进一步独立担当总住院医师打好基础，成为协和住院医师培养需解决的重要问题之一。在协和内科对现代医学反思的过程中，为了全面、整体地解决患者医疗需求和人才培养的需要，2004年初协和成立了全国第一个学术性普通内科（下称普内）。普内住院医师小组长制为协和内科对高年住院医师的培养方式作出了有益初探。
通过考察美国著名的加州大学旧金山分校医学院（UCSF），领略了美国医学教育的新趋势和令人耳目一新的住院医师培养制度之后，内科学系和普内领导对住院医生小组长这一岗位进行了重新定位和改革。普内科成立伊始，住院医师小组长就由在普内轮转的高年住院医师担任（协和住院医师培训现为5年制，担任小组长者通常为第3或第4年住院医）。改革之初，效仿美国医学院内的高年住院医（美国住院医为3年培养制，第2或第3年住院医即为高年住院医）的日常工作要求，普内小组长被要求担负更多指导和监督低年（第2年以下）住院医师和医学生的工作。随着协和与UCSF内科住院医师交换项目的开展，越来越多的在交换项目中获益的住院医师把交流学习的经验和体会成功移植到普内小组长岗位工作中，使普内小组长制更加完善和提升，普内小组长逐渐成为主治医师的左右手，协助管理病房及承担主要教学工作，并希望通过这种方式，向住院医师渗透教学意识，增强普通内科的教学层次。
实际上，在协和内科其它专科轮转的住院医师中都会有一个由内科总住院医师指定的高年住院医师担任小组长，他们通常主要负责月初安排住院医师值班和上报夜班费等简单事务性工作，其它临床工作与一般住院医师并无显著差别。而普内小组长则在角色定位上有了很大变化。他们不再具体分管病人，而是在病房主治医师的督导下，更多地承担病房管理和教学工作。每日上午除参加病房查房外，还要到急诊留观室和抢救室了解当日需要收入院患者的病情，提示病房作好相关准备工作。下午则分别组织住院医和见、实习医生进行教学以及晚查房等工作。普内小组长主要工作要求及与其他专科小组长的不同见表1。
普内小组长得到了协和大内科学系在行政制度上的支持。普内小组长基本脱离低年资住院医师承担的具体工作，作为病房住院医师团队的领导者, 他有权根据其他轮转住院医师的能力及所管患者的平稳与否，合理分配所管床位。而当病房内患者病情变化时，也需要小组长随时承担抢救时的现场指挥。其余时间还需要进行教学活动并参与病房管理。这一岗位的设置，有助于高年住院医师的自身能力的进一步提高，同时更好地帮助低年资住院医师的临床成长。
普内住院医师小组长的培养包括了医教研三个方面，其与住院医师要求的细则差异可参见表。但目前的培养目标重点集中于提高临床领导能力和教学能力两方面：
第一，临床方面。与美国住院医师培训制度相比较，协和体制下培养的内科住院医因长期分管具体病床，临床细节把握和经验水平优于同年资美国住院医师甚至低年专科fellow，但依赖性较强，临床决断力和领导团队能力与美国同行相比则处于下风。担当普内小组长后位置的提升使得担任此工作的高年住院医师由遵从医嘱迅速向指导他人的角色转换，提出自己的临床诊治意见，并参与临床决策，从而增强了住院医的独立自主性和临床决策能力，为进一步担任内科总住院医师做好了准备。普内小组长同时还负责接收并分配新入院患者，这意味着必须了解目前病房所有患者的病种、病情，对所有轮转住院医师的工作能力及其工作负荷心中有数。例如，低年住院医师既需要收危重病人进行能力锻炼，但又不宜同时收多个重病人导致增加出现差错的风险；而在病房出现多个需抢救的重病人时也需充分衡量病房承受的安全上限，知道优先收哪一类病人进行合理的轻重搭配这也有利于教学的开展；在收入急重症患者时，对患者疾病发展的大致趋势和可能预后要做到心中有数，并及时与患者及家属沟通。这一能力不仅考验的是高年住院医师的临床综合判断力而且也是对其管理能力的充分锻炼，因为这简单的日常工作中包含着与主治医师、住院医师、护士和患者及其家属等多方面的协调。
第二，教学方面。医学教育是医学发展的根本。作为教学医院，协和的临床教学工作一直为各级领导着重强调。但由于协和内科的特殊地位和当前医疗环境，使得住院医需要面对日常繁重的工作和时刻发生的医疗纠纷风险。扭曲的临床为先政策使得住院医师教学经验缺乏。在住院医师阶段更多的教学活动是以一带一，或一带二的形式为主，内容有很大的随意性，除一些针对见、实习生问诊、查体和完成病历等临床基本功训练外，其它的教学很难谈到目的性和系统性。而在普内小组长岗位上每周需要安排5次下午巡诊，还需带教每日晚查房。5年以来，普内小组长教学活动已经凸现出鲜明的特点：⑴分层教学：针对临床医生的不同轮转要求，采取不同形式和内容的教学。指导见习医生如何带着书本知识走到床旁；指导实习医生学习典型病例的典型临床表现和体征；指导低年住院医师建立正确的临床思维，有效理解并执行主治医师的查房意见，督导其进行有难度、风险性高的有创操作；培养高年住院医师对病患诊疗过程的整体把握能力，并对其危重症抢救方面的能力不足进行强化指导。分层教学的针对性更强，重点更突出，效率也更高。⑵多样化教学：不拘泥于"你讲我听"，而是灵活地呈现教学内容。既有传统的教学方式，如讲座、临床病理讨论、文献汇报等，又有创新的教学方式，如CPR实战演练、step by step病例讨论、月末回顾、患者宣教等。多样化教学能够充分调动成员的积极性，寓教于乐，令人印象更加深刻。
内科住院医师的培养需要有适合的土壤，普内无疑是最大、最坚实的基地。同时，随着住院医师年资的升高，其自身也迫切需要除临床技能之外的各方面能力的提升。从已拟定的小组长工作细则看，对普内小组长的要求是综合的、全面的。从长远角度考虑，临床和教学两方面能力的培养不仅为未来住院医师的专科培养提前打下基础，也在医疗环境、临床任务和医学教育需求间寻求最佳平衡点作出了有益尝试。在5年时间里普内住院医师小组长制不断发展和完善，为内科各专业输送了高质量的优秀人才，岗上已培训出高年住院医30名，占住院医师比例20%，其中80%以上均担任内科总住院医师，不乏有人当选优秀总住院医师和优秀主治医生。普内住院医师小组长岗位是一个让优秀的高年住院医生有意识地在医教研管等方面得到训练的平台，但它只是一个点，其更深远的意义在于通过住院医在普内组长岗位上的锻炼，把自己的临床管理和教学的习惯带到所有其他专科科室的小组长岗位上，从而更好地形成住院医生团队（team）临床教学（不仅是知识，还有技巧、行为规范等）的氛围。
“问渠哪得清如许，为有源头活水来。”协和普内在住院医师小组长制方面作出了有益探索。今后如何在机制上更好地保障和实现病房主治医师和内科主任对小组长工作的配合与支持，如何将这一尝试有效地推广至其他内科专科以及国内兄弟医院的普内科，将是我们共同努力的方向。

表1：普内小组长与高年住院医师主要工作要求比较