还是在医学生时代，从二手书店里掏到一本疑难病例讨论的译本，淡绿色的硬皮封面，16开的大本，很平实的装裱，编者/作者几乎没有印象，那个年纪的我对于这些东西好像不甚敏感，但里面的内容却给我留下深刻印象：简明扼要的病史，多个医生深刻的分析和讨论，出人意料的病理结果，还有随诊的临床结果。这么多年多次搬家，这本书始终没舍得扔掉，迄今静静地躺在书柜的一隅。多年以后的某一日，偶然翻开，居然发现，它就是大名鼎鼎的麻省总医院大内科查房的病例讨论，立刻联想起不仅前发在《新英格兰医学杂志》上的那一篇篇同出一辙的病例讨论，心中平添几分肃然敬意。去年，当我第三次置身哈佛校园，身临其境地参加他们两个主要的教学医院——麻省总医院（MGH）和Brigham & Woman（BWH）医院的内科大查房和肾脏专科联合查房之后，心中感到强烈的震撼。
    历史与渊源
    先抛开世界排名第一的哈佛大学和MGH二百年的声名，BWH的肾脏内科，在过去的八年里中六年排全美第一，在美国肾脏病协会（ASN）的排名里，多年来基本是数一数二。科室老主任Brenner是我们奉为肾脏病学圣经的KIDNEY创刊人和主编。KIDNEY至今已出第8版，可谓迄今肾脏病领域里最畅销的专业书籍。现任科主任Bonventre也是美国肾脏病协会现任主席。两个医院的肾脏内科全美排名均在前五之列，偏偏两者还联合起来，那真是不可撼动了，称之为世界肾脏病的旗舰亦不为过。这种强强联合得以实现，要归功于两个科深厚的历史渊源、文化融合和操作层面的实质性推进。
    两家医院的渊源毋庸置疑，都是哈佛医学院的附属医院，波士顿最著名的三家医院（另一家是儿童医院），医务人员多数是哈佛毕业生，住院医和专科fellow培训多半就是从另一家出来的，比如Brenner和Bonventre都是MGH的住院医和fellow,后来到了BWH做主任，最后成为国际肾脏病的领袖，基本同属于哈佛文化圈内的融合。不同的是MGH在查尔斯河畔的Downtown，邻居是全美排名第一的眼科医院，距离麻省理工学院（MIT）和哈佛大学校园较近；而BWH位于Longwood区，是哈佛医学院的本部所在地，周围是著名的儿童医院（同样全美排名第一），Dan-Farber肿瘤中心和哈佛基础医学研究所。两家医院之间有每15分钟的班车往返，行程大概20分钟左右，也有便捷的地铁直达。目前二者和波士顿地区的其它3家医院组成PARTER医院联合体，在医疗质量监控和医疗保险赔付体系等方面统一管理，但是医院的临床、教学、经济和人事等多方面是相对独立的（CEO正是当年我在NIH时的心肺循环所所长，也是我导师的好朋友），这样就从医疗管理和经济上将二者绑在了一起。
训。
 

BWH医院报告厅

   联合肾脏专科医生培养项目
    实质性联合首要的是联合fellow 培养制度，及因此而带来的品牌和规模效应。美国专科医师培养计划由联邦政府的ACG共同决定各个医院每年有多少FELLOW, 如宾西法尼亚大学医院（UP有数家教学医院）6人，Johns Hopkins Hospital 4人，Johns Hopkins Bayview Hospital 2人，培训通常是2-3年。而BMH & MGH联合的肾内科fellowship每年可以招收10人，时间是4年，在规模上已将其推到了全美第一的位置。40位青年才俊，每人长达3年的研究时间，无论是学术队伍规模，还是研究时间长度，都为哈佛这块金字招牌提供了强有力的支持。更让人称奇的是，维持这个庞大的团队，医院和科室甚至不必花钱，原因在于fellow后3年研究阶段的工资，是由导师的基金或者由fellow本人申请NIH的专项基金来买单。哈佛本身扎实的学术风格、波士顿地区大批一流的学术机构和研究团队之间的合作和竞争，把这个专科医师培养计划从质量和口碑上都推到了全美第一，值得骄傲的是我们以前的几位同事和我们医大的同学也在这里完成培
    联合查房：是协作伙伴也是竞争对手
    联合的专科医生培养计划催生了全世界独一无二的MGH &BWI肾脏科联合查房制度。时间通常是每周二上午的8：00-9：30，两个科在各自的会议室通过视频联网远程进行互动。每次分别由正在轮转两个科的2个fellow各自准备一份简单的病历摘要（不包含诊断和治疗方案），列出查房需要讨论的2-3个问题，提前一周由负责查房的项目主管发给全科同事。查房开始时，双方主任作简要开场，首先由fellow汇报完病历，然后由对方医院的一位主治医师以上的专科医生现场就对方病例进行分析和讨论，给出诊治方案，其中也会要求一些化验和影像检查的结果，由fellow即时回答；接下来双方50-60位大夫就主治医的讨论进行评论、质疑和补充，专科医生负责解释和回答，最后由fellow汇报患者的真实诊治情况和治疗效果，大家再对治疗进行评价和讨论，如果fellow回答不了，会有本科的主治医师或者高年大夫进行解释。
BWH的一个酸碱平衡方面的病例给我留下深刻印象。MGH的医生认为CO2CP（二氧化碳结合力）的结果与血气不符合，住院医师回答不了，最后还是Brenner这个肾脏病学的超级大腕发现了问题的关键，他敏锐地问出两次化验间隔的时间,巧妙地解释了问题。整个过程下来，通常有十几位大夫发言，评论短小精悍，问题非常尖锐，气氛却非常轻松融洽，大家不时开句玩笑，谈笑风生。但准备病例的fellow和对方的专科医生却很紧张，穿着也很正式。整个讨论俨然是一个小规模的CPC，非常考验和锻炼医生的临床水平。从讨论中也可以清晰地感受到两家医院的风格有些相似但又不尽相同，如同一母所生的两兄弟，哥哥严肃、拘谨、厚道，而弟弟机灵、尖锐、无所顾忌，富有创意。在两家医院的人交流中，这种感觉也从他们自己口中得到证实。两家医院鲜明的印迹，即使在ABC电台出品的、著名的BOSTON MED记录片中的不同科室的主人翁身上都能体现出来。
   

BWH医院大查房

    步步深入的临床病例讨论
    美国大医院的内科大查房，往往以讲课的形式居多。但是在BWH，每月有一次别开生面的病例讨论，类似我们步步深入（Step by Step）、抽丝剥茧的讨论。每周三的上午8：00-9：00，地点在极庄严肃穆的阶梯礼堂里，墙上挂的是过去百年来内科的几十位大师级人物的大幅肖像画。病例讨论的主持人是讨论的灵魂，通常由大内科临床或者教学主任来担任，是根正苗红的哈佛出身，口才、应变能力、幽默感和分寸感俱佳。上场首先要说自己站在台上的惶恐，因为台下有哪些是他学生时代的老师，这样很自然地将台下各专科的前辈介绍给大家。接下来住院医/fellow汇报病例第一部分，然后开始调动台下各专科的各级医生进行诊断思路讨论:腹痛患者到了急诊室，需要考虑哪些情况，如何鉴别等。相比低年医生的羞涩，白发苍苍的高年大夫非常踊跃和配合，没有人害怕说错，其临床功底可见一斑。主持人也会不失时机地请某些领域的专家进行即时点评。然后是继续汇报检查结果、继续讨论诊治方案，一步一步，临床思路极其清晰，最后影像学病理结果出来后，由相关专科医生对疾病进行总结，并介绍临床和基础研究的最新进展。期间，你随时可以提问、打断，讲者都欣然应答，这与我们在全国会上针对专科医生的病例讨论风格类似，很是亲切，但区别在于这些大内科的病例很多时候和自己的专科相去甚远，拼的是专科医生的大内科功底。
 

哈佛大学城的一角

    小结
    这两家顶级医院的大内科、普通内科和肾脏专科查房，其目的更注重教学，而不仅仅是为病人解决临床问题，其关注重点与我们的专科和大内科查房有很大的区别，这是由两个国家不同的医疗体系决定的。我们的查房有床旁看病人的环节，对危重和疑难病例的诊治有很好的帮助，而国外同行脱口而出的即兴发言的质量、引经据典、时间控制和节奏感方面（查房时间不超过1.5小时），确实让人印象深刻。