来的时候没有带《病案信息学》，在这里又买了一本，但几乎没有翻开。因为北京协和医院病案科就是一本《病案信息学》。远看有章节框架，近看也有细节穿插，在其中可以检索病案的历史和起源，也可以瞭望医信的未来和发展。穿梭其中，能感受到知识的运动节律，身临其境，体验到互动的触碰反馈。

学习期间进修生相互聊天，有人说可以从一本病历中读出一个人（在面对疾病时）的痛苦，为之动情。可不是么，从协和的百年病历中，不仅可以看到匆匆病患的疾病及其转归，更可以见证中国西医科学的发展，甚至可以从字里行间、制版编册中窥出中国社会发展的痕迹。病案编码工作要求通读每一份病案，当视线爬在字里行间的节奏随着患者病情的发展不停的变化时，不禁联想起以前临床工作的历历场景，如果能带上耳朵和眼睛，添加人物的语言、表情、动作和对环境的感知，这一册册作风严格的叙述议论就变成绵延起伏的纪实小说，讲述一个人的故事，梳理医属、医患的关系，隐藏医学和社会发展的脉络，没准也会成为一节封存的历史片段。

今天旁听了一次北京协和老专家的病历内涵质控例会，感受到了北京协和传承的精神和操守。我很珍惜这样的场面，虽然请求了老师被告知不能拍照，但也抓紧时间从老专家们对病历书写的严肃要求、对管床医生成长的满心期待、对疾病诊疗逻辑的深刻剖析中，尝试着在刀霜剑雨又谈笑清风的话语之中，寻找他们对病历评判的蛛丝马迹。就一本病历的书写来说，至少要考虑的是医生（书写病历）的态度和能力两个层面。态度可以从该医生犯同类失误的次数，其能力之内对病历书写的丰富程度以及反馈问题后的整改响应看出。接着说书写病历的能力，笼统的可以分为两个方面，一是语言能力，二是专业能力。对于语言能力，首先讲究的是字词的精挑细选，包括是否正确使用专业术语，准确使用医学名词，和严谨的词语排布、清晰的组句引用。其次一本病历展现的医生语文能力有描写成分和逻辑成分，描写成分偏外在，指的是利用主观（症状、体征等）和客观（实验室影像学检查等）的材料对疾病和疾病发展进行仔细的描写；逻辑组分偏内在，就是在体现疾病诊断的推论和医疗行为的实践时正确运用循证方法和论证模型进行论述过程的展示。这些描写和展示不能因临床常见而松懈，不能因因果简单而省略，比如手术记录末尾得说明麻醉如何，手术过程如何，出血情况如何，患者去了哪（科室），是否带有管路仪器等，虽然麻醉记录、护理记录都已分别填写；再比如术前讨论的手术指征中除了要写疾病要点，还得再次强调有无禁忌情况，病人和家属意愿等，这些虽然是“默认事实”，但如果漏写的话可能给日后风险发酵提供可乘之机；此外循证有据时得引用出处，描绘精巧时得佐以图表，当然马马虎虎、非草非行的笔记也是不行的。一份病历最能体现诊疗水平的是书写者的专业能力，它也有两个部分：一个是对患者疾病的静态刻画，一个是对医疗过程的动态反应。同前述的语文能力不同，它不仅是文法技巧，更重要的是讲究如何敏锐觉察症状体征、检查结果同疾病之间的关系，在阳性和阴性指标交错排列的缝隙中迅速准确地找到疾病藏匿的草蛇灰线，这是对管床医生的医术造诣的考核，体现在病历中就是语言凝炼，重点突出，结构规整，表里分明。对诊疗过程的反应又是另外一项要点，如果说前者通过患者疾病的刻画体现出表象和本质剥茧抽丝般的层次，那后者就是从时间发展和因果逻辑里记录和验证病情的演变，同时体现出医疗过程应有的规范和正当……不知不觉已经结束了讨论，时间太仓促，参与太少，很难抓住每一处要点，很多老专家的话都还来不及捕捉，错过理解深意的机会，当然目前我的经验也可能还无法完全领悟老专家们的指点迷津。

每天穿行北京协和医院老楼到病案科学习和工作，这是有关感受、感知、感悟还有实践和增校的成长经历。

2023年秋季进修生

2023年11月18日