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人文继教美文传阅(2)-临床医生要舍得花时间接触病人
时间:2012.05.28
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医师进修杂志1082 年第1 期

临床医生要舍得花时间接触病人

中国医学科学院首都医院张孝赛


编者的话   这篇文章是《医学与哲学》杂志的编样根据访问张教授时的谈话整理的,发表在该刊今年的第一期上。张孝赛教授在这篇谈话中表述的思想, 既是他本人几十年行医实践的肺腑之言, 又是对年青医生的希望, 对广大临床工作者具有普遍意义,,故本刊特予转载(题目作了改动)。从今年起, 本刊接受读者的建议, 增设“ 进修寄语” 一栏, 拟约请一些医学界的老前辈谈谈青年医师成长中的一些问题, 也要发表一些中青年同志在进修学习中的经验和体会, 欢迎广大读者积极提供各种建议和意见, 把这个栏目办好。


你们办的《医学与哲学> 杂志我看过。我觉得办这样一个杂志很有必要。一九六五年, 我曾在《中华医学杂志》发表过一篇在临床工作中运用《实践论》和《矛盾论》的体会一文。我们做临床工作的 很有必要学点哲学,很有必要研究一下我们的思想方法和工作方法。

邓副主席最近反复讲要实事求是。实事求是是我们党的老传统, 它既是一种思想方法, 也是一种工作作风, 对我们临床医生很适合。要做好临床工作, 首先必须采集病史, 进行各种检查, 占有尽一切可能占有的材料

。但是在采集材料的问题上, 我们必须警惕机械唯物主义的倾向, 我们不能只看各种检查化验资料, 不看病人, 不亲自接触病人。目前国外临床医学界似乎有一种倾向,以为可以完全依靠检查化验资料进行诊断, 无需接触病人, 我觉得是不妥当的

这个问题对西医更为重要。因为中医的医学思想, 历来讲究整体, 讲究治病要因人、因地因时制宜, 中医的辨证论治, 同病异治异病同治, 都是符合客观事物辩证法的。病情是不断变化的, 今天这样, 明天就变了, 这就要求我们临床医生的思想和工作, 必须跟上这种变化, 绝不能停留在一种看法、一种判断上。

实事求是, 讲起来似乎简单, 但做起来并不是那么容易的。我看了一辈子病, 我总觉得, 一个医生不管他的本领多么高, 他对病人病情的了解, 是无限度的, 是无止境的。对任何一个病人, 我们都不能说我们的认识是到顶了, 不需要观察了。我们开始接触病人, 收集了许多资料, 然后进行分析, 在分析中又会发现新的问题, 又再去了解, 收集情况, 我们对疾病的认识, 就是在这种反复中深化的。反复的过程非常重要, 对疑难病症, 更是如此。疾病在发展中, 往往表现为一定的阶段性, 发生各种各样的并发症, 时而向好的方面转化时而向坏的方面转化, 一个临床医生, 他的眼睛必须始终盯住病人, 不能有任何松懈, 一些同志发生医疗差错, 原因往往就是放松了对病人的观察。现在有些临床医生只喜欢听课看书, 不愿意进病房, 出门诊, 舍不得花时间接触病人, 这是很不好的。这不仅是一个思想方法问题, 也是一个工作作风的问题。临床医生正确的思想方法和工作作风是什么, 我以为可以用“ 勤于实践, 反复验证” 八个字来概括“ 勤于实践” 就是深入病房、门诊观察病人,“ 反复验证” 就是把收集到的资料加以综合,并和书本、文献上讲的结合起来思考运用。这八个字也就是“ 坐而言, 立而行” 的意思。

当然, 要做到这一点, 还有一个对人的感情和负责的问题。古人讲, 行医“ 如履薄冰,如临深渊” , 这是什么意思? 这就是对病人负责的精神。几十年的医疗实践中, 我总是用“ 戒、慎、恐惧” 四个字要求自己。病人把生命都交给了我们, 我们怎能不感到恐惧呢? 怎么能不用戒骄、戒躁、谦虚谨慎的态度去对待呢。可见, 实事求是, 不仅涉及到临床医生的思想方法, 也是一个对病人有无感情的问题。

现在, 科学技术发展很快, 临床医学中现代化的检验方法日益增多, 这当然是反映了临床医学迅速发展的形势。但是否可以说, 临床医线对病人的直接接触和观察不那么重要了呢?我不是这种看法。设备、

仪器的增多, 只不过意味着为我们增加了对病人观察的手段。现代化的设备, 只有与医生对病人的直接观察相结合, 才能发挥作用。譬如, 如何使用这些检查手段, 就有一个选择性的问题, 而这种选择,就必须建立在医生对病人的直接了解基础上。没有这种了解, 我们对设备的使用, 就是盲目的。例如, 免疫蛋白和各种免疫指标的测定,现在就用得太滥了。国外的临床医学, 带有一定程度的商业性质。病人进医院, 不管需要不需要, 先来一大套检查。其实, 这样做并不见得有什么好处。做各种技术检查, 必须要有的放矢。无关的,过于繁杂的测定, 反而容易把人的J思想搞乱, 且增加病人的负担和痛苦。

不管多么高明的临床医生, 在诊断治疗中,都不可能完全避免差错。有的同志尽管在大体上是正确的, 但在细节上不一定都正确。因此, 一个好的临床医生, 必须要有自我批评的精神。在诊断中抓住一个病不放, 主观臆断,思想僵化, 听不得不同意见, 这是很不好的。临床医生应该有兼收并蓄的胸怀, 有随时纠正错误的勇气。在对待病人的关系上, 我们也不能把病人摆在绝对被动的位置上。病人和医生,是战友, 是同志, 要善于向病人学习。

还有一个问题需要引起临床医生的注意。就是不能过于把临床医学教条化、公式化。有的同志总以为, 自己看的病, 接触的各种病人, 都应该和教科书本上讲的相吻合。其实,这是不可能的。例如, 我看过不少伤寒病人,可以说没有两个病人的病情是完全相同的。每个人的年龄、性别不同, 生活条件、生活环境不同, 虽然得的病本质上是一样的, 但其表现总是不同的, 总有各自的特点, 这是客观事物个别与一般关系的反映, 因此, 在具体诊断治疗上, 我们就不能用公式化的办法去对待, 必须从具体的特殊的情况出发。毛主席在《矛盾论》中讲个性和共性的关系那段话完全适用于临床。个性是共性的表现, 共性寓于个性之中。我们临床医生, 要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。不能把诊断看成是用书本上的公式、条条去套。医学不能公式化, 用公式化的办法对待临床医学, 就会出问题。这里还涉及一个培养临床医生的方法问题。有些人总以为, 一个青年, 在医学院念了五年, 毕业后就可以看病了, 就可以分到基层医院里去工作, 这是不实际的。一九八一年八月二十日, 我在《人民日报> 写了一篇文章, 谈了自己的看法。我主张医学院毕业的学生, 要先分到教学医院或其他条件较好的医院, 当两三年住院医生, 在上级医生的指导下, 直接负责病人的诊断治疗, 学会观察病人, 熟悉诊断技术和操作规程, 比较成熟后, 然后分到医疗单位工作。疾病是那么复杂, 怎么能够想像, 仅仅背会了教科书, 就能胜任看病呢? 这是一个涉及我国临床医学水平和医学人才培养的重要问题。

目前, 许多同志都想成为专科医生, 希望自己在某一专题研究上作出贡献, 这当然是一件好事。但是, 有的同志对自己专题以外的东西不感兴趣了, 大有“ 攻其一点, 不及其余”的趋势。有的医院把内科分成好几个互相独立的专科, 我是不大赞成这样做的。因为人体各部分是不可分割的, 任何一种病, 都或多或少地涉及整体, 完全局限于一个系统、器官的病究竟较少。我们怎么能孤立地考虑临床问题呢? 专科或专题是要搞的, 但必须建立在较全面的医学基础上, “ 渊” 与“ 博” 是分不开的。青年医生过早专业化, 其实是不利于专业的发展。此外, 对疾病的认识和治疗, 不能不考虑病人的心理和精神因素, 以及各种社会因素对病人的影响。一个造诣较高的医生, 要通过系统学习和工作, 懂得一点心理学和自然辩证法, 而这都不是过早专业化所易于做到的。临床医学存在社会科学的成分, 临床医生要有较高的文化修养, 这样宽的知识面, 也不是过早专业化所能达到的。