——哈佛归来的思考与收获

    2013年12月到2014年2月，在北京协和医院“百人计划”项目资助下，我有幸在哈佛医学院丹娜法伯/布列根和妇女医院癌症中心（Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center，DF/BWCC）和哈佛大学公共卫生学院进行了为期3个月的学习。虽然美国的医疗制度和文化与我们存在很大差异，但仍有许多地方值得我们学习和反思。

    DF/BWCC和哈佛大学公共卫生学院简介

    DF/BWCC是由丹娜法伯癌症研究院（Dana-Farber Cancer Institute）与布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）强强联合成立的，是哈佛医学院的癌症专科附属医院，也是美国联邦政府指定的综合性癌症治疗中心。DF/BWCC在2014年最新公布的全美癌症领域排名位居第四，仅次于纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial-Sloan Kettering Cancer Center）、MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）和梅奥诊所（Mayo Clinic）。一般来说，癌症患者的门诊治疗在丹娜法伯癌症研究院进行，而住院治疗则在布列根和妇女医院进行。两个机构所在建筑由天桥相连，合为一体，医护人员和患者可以非常方便地往来于两者之间。在乳腺癌领域，DF/BWCC拥有全球权威的专家，是美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）乳腺癌诊治指南的主要制定单位之一。 
    哈佛大学公共卫生学院成立于1913年，是美国历史最悠久的公共卫生学院，在肿瘤、传染病、慢性病及医疗政策等领域都有举足轻重的影响力。

    注重患者的生活质量

    DF/BWCC每年诊治的乳腺癌数量约1500例，与我院差不多。在乳腺癌术式的选择方面，他们更注重患者生活质量和器官功能的保留。他们的乳腺癌保乳率可高达60%，而我院目前只有15%；在腋窝淋巴结处理方面，他们80%的病人选择了前哨淋巴结活检（保留腋窝功能），而我们只有10%的病人选择了这个术式，其他都直接选择了腋窝淋巴结清扫。
    造成这种差距的原因，最主要有两个方面。一个原因是美国40岁以上女性每年都进行乳腺癌的筛查，因此他们早期患者的比例非常高，有更多的患者适合进行保乳术或者前哨淋巴结活检术。另一个原因是美国民众对乳腺癌的认识比较理性，而我们的病人一旦被诊断为乳腺癌，都会非常恐慌，往往要求手术做得越彻底越好。我们曾做过一项前瞻性研究，在我们适合保乳的患者中，经过详细的知情告知后（保乳会使局部复发风险增加约2%，但总生存率与全切并没有显著差异），只有三分之一的患者最终选择了保乳术。可见我们还需要在全社会范围进行广泛的乳腺癌知识宣教，提高民众早发现、早诊断和早治疗乳腺癌的意识，并对乳腺癌的诊治能有一个全面的认知。
    当然，我们也有自己的优势。我们不仅手术技术与他们不相上下，甚至切口比他们的更小、更隐蔽。手术也比他们更娴熟，做一台乳腺癌改良根治术，他们往往需要1-2个小时，而我院孙强主任的记录是16分钟。我院的综合治疗水平和相同分期患者的生存率与他们并无明显差异。

    中心化模式，一站式服务

    跟协和一样，他们的一大半病人也都是来自外地。国内的就诊模式是医生坐在诊室里，患者挨个诊室去找医生看病，场面经常很混乱。大家应该都有这样的经历，只要穿着白大褂在门诊走，每走几步就会有一个患者或家属过来问路或咨询。而他们则是中心化模式、一站式服务。患者在导医的引导下坐在诊室里，医生去相应的诊室找他们。虽然他们看病需要等待2-3周的时间，但是一旦约上，基本可以在一天看完所有的医生，做完所有的检查。但是，我们乳腺癌病人的就诊，尤其是术后的复查，基本上都需要在北京住上两个星期，跑医院四五趟，才能做完所有的检查。
    “以病人为中心”，“待病人如亲人”是我院的办院理念，我们应该更加注重优化就诊流程，虽然做不到哈佛那样的一站式服务，但至少可以努力将所有的检查预约到同一天，甚至做到“零预约”，这样更好地为患者服务，提高患者满意度。

    分工明确，高度电子化

    另外让我感触很深的是他们高度的专业化、流水线作业。导医负责引导病人、传送资料，护士负责收集病人信息和资料，听写员完成病例录入，病人的预约转诊则由秘书来完成，而医生只需要执行专业技术相关的工作。
    高度信息化使医生的人力资源得到充分利用。患者在就诊前，其所有的病历资料包括外院和本院的就诊病历、影像学资料等相关的信息都由专人收集并电子化，医生在看病人之前可先在办公室获得这些资料，对于疑难的病例可以立即在办公室与其他医生进行讨论或者上网查找资料，然后再去诊治患者，这样既保证了医疗质量、减少误诊风险，又能使科室成员通过讨论得到诊疗能力的提高，同时还可以使治疗方案达成一致，避免一位医生说需要这样治疗，而另一位医生又说需要那样治疗，造成患者的困惑和不信任。
    由于影像学资料都是电子化的，对于可疑的病变可以在电脑屏幕上进行放大观察，而且也可以调取之前的检查在同一屏幕下进行比较，从而大大提高了诊断的准确性，这是胶片化的影像学资料不能比拟的。更值得借鉴的是，他们把乳腺影像科的办公室也放在乳腺科，对于疑难的病例能马上进行讨论和沟通，从而促进临床科室和影像科室的相互提高。

    和谐的医患关系

    最后令我印象深刻的是他们和谐的医患关系。我去美国之前国内发生了几起针对医生的暴力事件，连《柳叶刀》都专门刊登文章对此表示了担忧。许多人认为，看病难、看病贵是导致医患矛盾的重要原因。事实上，我觉得美国才是看病难、看病贵的典型。在美国，乳腺癌手术的费用常需要几万甚至十几万美元，而我们医院的手术费一千人民币都不到；在美国，乳腺癌从诊断到手术基本上都需要等待一个月左右，而我们医院的乳腺癌病人通过绿色通道，一般一两周就可以做上手术。但美国的医患关系却是相当的融洽、和谐。我认为主要有以下几个原因。
    （1）完善的医疗保险及其支付系统。医生与患者之间只涉及诊疗，不涉及费用。病人来医院看病，不用当场付费。医生和患者都不知道诊疗过程会产生多少费用。所有的费用都是事后由保险公司与医院进行结算，保险公司再与病人发生费用交涉。通过保险公司作为中介，避免了患者产生“医院挣病人钱”的想法。
    （2）成熟的预约制度。病人没有预约不能随便进入诊室，更不能去诊室要求医生进行加号，否则就可能面临被拘捕的处罚。这样既保护了患者的隐私，又保护了医生的安全。
    （3）医护人员注重与患者的良好沟通。每位患者的就诊时间通常在半小时左右，医患之间充分的沟通可以避免误解的发生。医患之间相互尊重，虽然很多话都是一些客套话，但是让患者感觉氛围很友好，自己是被尊重的。
    前面两点涉及国家的制度问题，改革还需要一段较长的时间，但是第三点是我们可以学习的。病人进诊室后，简单的一个微笑，或者一句“你好”，不会占用很多时间，却能营造友好的氛围，让沟通更顺畅。

    科研领域的学习收获

    我所在的哈佛大学公共卫生学院项目组主要有两项课题：护士健康研究（Nurse Health Study）和医生健康研究（Physicians’ Health Study）。这两项研究都是队列研究，前者开始于1976年，后者始于1982年，一直随访至今。在这里，我再次感受到了专业化和信息化的力量。保守估计，有超过300名研究人员为这两项研究服务。有专门的信件随访员、电话随访员、网络随访员、标本收集员和标本管理员等，所有的数据在研究人员内部共享，用于发表文章和申请课题。仅这两项研究，每年就能有十几篇高质量的SCI文章发表。
    在这个大数据（big data）时代，谁掌握了数据，谁就获得了话语权，就能制定相应的指南和规范。反思国内的研究，则缺乏连续性，通常是一个课题结束，合作单位就解散，病例随访也随之结束；下一个课题重新组织不同的合作单位，重新招募患者进行随访。从而导致数据之间没有关联性和连续性，虽然有很多数据，但都是碎片，很难产生高质量的研究结果。
    因此，光有大量病人是远远不够的，更重要的是病人资料的完整性。在医院的帮助下，我们正在逐步完善自己的乳腺癌随访数据库，希望以后能与我们的HIS系统对接，更好地收集病人的资料。
    在学习期间我也有幸加入了哈佛大学公共卫生学院的全球乳腺癌宣教项目，成为了中国项目部的顾问之一。在回国后，也邀请哈佛大学的乳腺癌团队对我们科室进行了回访，在乳腺癌早期诊断和宣教方面建立了良好的合作关系。
    非常感谢院领导以及科室领导给我这次宝贵的学习机会，不仅让我开阔了视野，还与哈佛医学院、哈佛大学公共卫生学院建立了合作关系，为以后科室和医院层面的合作奠定了基础，同时也感谢同事们分担了我学习期间的科室工作。