ICU最吸引我的地方就是它的挑战性，每一位病人都是站在生死边缘，站在交界线上，而只要你努力了，执著了，你就有可能把他拉回来……”
　　生命战士刘大为

　　作者  段文利
　　原载于健康报2005.09.12  6版  《人物》    编辑：孟小捷
　　记者手记
　　“ICU（加强医疗）”总是伴随媒体对百姓非常关注的新闻事件和新闻人物的报道而不断闪现于人们的视野中：二十世纪90年代因车祸导致多脏器损伤的女高中学生周莲；2000年因流脑导致昏迷、癫痫发作的高中生王宁璞；2003年抗击非典中不幸感染的医务人员王贺，以及父母战斗在流调一线自己却在家中突发昏迷的王薇薇……他们都是在ICU接受抢救而活过来的人。
　　随着这些事件的报道，ICU逐渐成为老百姓非常熟悉的一个词，它甚至在百姓眼里有了一种特殊的意义与象征--走进去生死未卜，走出来曙光再现。
　　北京协和医院ICU科主任刘大为就是这样一位把缕缕生命曙光播撒给患者的危重症医学专家。从对ICU认识的懵懵懂懂到可以理直气壮与世界对话，20年来，他的成长与中国危重症医学发展的轨迹交相呼应。
　　2004年他筹建了中华医学会危重病医学分会并于今年当选为首任主任委员。
　　那呼叫声是处在生死边缘的病人对生的呼唤，已经与他的生命融为一体
　　1958年刘大为出生在北京，后来随父母去河北邯郸生活、读书。1977年作为“文革”后首批大学生考入广州中山医科大学，1982年成为北京协和医院的外科医生。二十世纪80年代初，著名危重病医学家、北京协和医院陈德昌教授从法国学成回国，建起了中国第一个加强医疗科（ICU）。刘大为在1984年成为陈德昌教授的第一个研究生。
　　那时最怕人问，你们ICU到底是搞什么的，懵懵懂懂有些感觉，但我不能确切地回答上来”，刘大为说。
　　20年前，协和医院在全国医院中第一家用上了院内寻呼系统。当时寻呼机还很稀罕，在医院也没有多少台的时候，院里却给ICU医生备上了。ICU医生通常是没有节假日的，病人病情一旦有变，他们必须随时回到医院来。刘大为记得自己当年兜儿里揣着寻呼机在东单菜市场买菜的时候，呼机突然B、B、B作响，周围的人就像看西洋景一样纷纷跑过来瞧新鲜。
　　“ICU刚起步时，医生非常少，在陈德昌老师的指导下，大家尝试着将一些外科的危重病人接过来观察、监测。我们经常是吃住在病房，整宿整宿地守着病人。即使轮换休息，呼机也会随时响起，经常会把累了一天刚刚熟睡的同伴们吵醒……”忆起大家在一起创业时的情景，刘大为十分感慨。
　　20年过去了，东单菜市场早已不见踪影，曾是高科技象征并风靡一时的寻呼机也早已成为人们的记忆。但刘大为身上的呼机，20年如一日，每一天都会急促而坚定地响起。他知道，那呼叫声是处在生死边缘的病人对生的呼唤，已经与他的生命融为一体。
　　“站在过程的角度看疾病，就能为病人赢得治疗机会；站在全身看脏器之间的关系，就能将多科存在的不同意见有机地协调起来；在众多矛盾中抓住主要矛盾，就可以欲擒故纵，舍卒保车，从而赢得治疗成功。”
　　--刘大为的医学哲学

　　辩证论
　　在给病人插管的那一瞬间，要想着何时、如何能够脱机
　　二十世纪80年代中期，院内一位心梗病人病情渐趋稳定，但某晚突感憋气。值班医生查体后发现其双肺有湿罗音，认为心衰加重，立即给予脱水、利尿治疗，结果第二天发现病人已发生顽固心衰，忙请ICU会诊。刘大为看了病人后立即收到ICU治疗。心脏漂浮导管插上后，发现病人心脏中心静脉压和肺动脉嵌顿压非常低，提示病人血容量低，必须快速扩容。立即给予心导管监测下补充液体2000毫升，次日病人情况明显好转。
　　刘大为：教科书上明确写着心衰的治疗措施：首先是利尿，其次是强心，然后给氧等等。照此执行，值班医师似乎没错。但很显然，对此例病人来讲，判断血容量的多少，恰恰是治疗方向的关键。不管什么原因导致的休克，首先要做的是把病人的心脏前负荷调整到最佳水平，而一上来就脱水，治疗就只对了一半。
　　当年为了让全体医护人员对这样的病例有更深入的了解，ICU科还组织了关于“医源性低血容量休克”的全市大讨论。今天，几乎大多数感染性休克的病人送到ICU的时候，专科已经将早期的补液工作完成了，补液成为休克病人的经典治疗。
　　在刘大为看来，有创呼吸机、心脏漂浮导管的使用无疑会使医生得到更多数据，但监测本身不是目的，而是要从中获得“病人更多的身体语言”。因为任何监测手段对病人都有或多或少的创伤，所以刘大为主张，“在插管的那一瞬间，你就要想着何时、如何能够脱机”。
　　矛盾论
　　“擒贼先擒王”，改善右心功能，一定可以改善整个心脏功能
　　危重病人的救治尽管是ICU的强项，但由于医生有限、床位有限，并不是所有的危重病人都能到ICU接受治疗。所以，刘大为脑子里总在想，怎样才能找到一种简便的方法，代替复杂的监测，找出危重病人的身体数字语言与临床表现之间的关系，并将这种经验普及到基层医院中去。为此而立题的“早期改善组织氧和降低严重感染患者死亡率的研究”一经汇报，立即得到了首都医学科研发展基金的青睐。
　　二十世纪90年代初，刘大为又将注意力转向另一个危重病医学的难题--感染性休克，在国际上首先提出“右心功能主导”原则来治疗感染性休克。刘大为笑言，这条原则，其实是从一个最普通的公式里找到的。
　　“血压等于心输出量与体循环阻力的乘积”，这是医学生都知道的一个最普通的公式。但娴熟运用三者之间的关系就不是每个人都能想到的。刘大为说，人天生具有一种代偿能力，即当这两个乘数之一下降时，另一个会代偿性地升高，从而使血压不掉下来。
　　长期的监测也显示，当外周血阻力下降的时候，心输出量是增加的。这没有问题。但刘大为奇怪地发现，此时病人肺循环阻力在升高，而病人左心面对的后负荷是低的，而右心面对的后负荷却是高的，由于病人左右心之间所承担的负荷严重不平衡，致使整个心脏受损。
　　左右心相比，右心功能占主导，“擒贼先擒王”，改善右心功能，一定可以改善整个心脏的功能。这一重要发现，使我国对感染性休克的诊治又深入了一步。目前在国际上，感染性休克的平均死亡率一直在50％以上，而协和医院将这一数字降到了40％以下。
　　过程论
　　“只要它在进程中，我们就有机会想办法”
　　最早，美国危重病医学专家Shoemaker教授认为，超高氧输送能降低危重病人的死亡率，而刘大为在国际上较早提出了提高氧输送在感染性休克治疗中的局限性，认为过高的氧输送并不能改善预后，并在临床中坚持适度的氧输送原则，取得了很好的效果。
　　2002年Shoemaker教授来华讲学，刘大为负责陪同，他拿出协和的大量病例与其探讨，结果，Shoemaker教授在回国后不久，在杂志上发表文章，对其原有观点作出修正。
　　二十世纪80年代后期，国际上普遍认为发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人的肺是硬的，一些学者就提出“提高氧输送，改善ARDS”，并主张必须用很大的气压才能给“硬的气球里面充气”，结果造成了“呼吸机相关性肺损伤”；90年代意大利学者发现ARDS病人的小部分肺是软的，可以通过“小潮气量”来满足“婴儿肺”的通气问题。这又带来新的问题：肺泡完全塌陷后再吹气很难完全张开。
　　ARDS是危重病的重要组成部分，可严重影响病人的生命。至今有些地方的医生甚至是ICU的医生都认为，“都ARDS了，没办法了，该放弃了”。对ARDS的认识，国内外学者经历了曲折的道路，这从对ARDS的定义上就可以看出来：以前都称为“急性呼吸窘迫综合征”，现在将程度较轻的、只具有了部分指标的准ARDS称为“急性肺损伤”，用刘大为的话讲，“患者是在ARDS的路上”，这体现了一种过程的观点。
　　刘大为是国内最早提出ARDS的“过程论”学说的医生。多年的从医经验告诉他，疾病的发生、发展总是遵循着一定的逻辑，是在一定的进程上逐步展开的，而不是一下子就从起点到达终点。而只要它在进程中，就有机会想办法，比如给它分阶段，那不同的发展阶段就对应着不同的治疗策略。
　　刘大为：立足于过程看问题，许多难题就会迎刃而解。比如休克。休克最根本的是组织缺氧，而在临床上则体现为心率加快、呼吸急促、血压降低、脸色苍白、神志昏迷，这些都是组织缺氧的后果。当后果已经发生，临床诊断已经滞后，再去治疗时已经晚了一步。那么我们就要想到，当病人血压降低、神志昏迷之前，会不会有身体的其他改变，监测正好可以告诉我们这些东西，从而使诊断往前提。
　　协调论
　　对ICU的病人来讲，其实是多脏器功能的衰竭在赛跑，ICU医生的思路就是阻止“衰竭冠军”的出现
　　刘大为：ICU是一个多学科意见的交汇点。比如一个病人多脏器功能衰竭，有的学科主张多补液体，而脱水无疑对肺部有利，每个学科的专家都有从自己角度“自我保护”的思考，这是对的，因为没有人会对保护他所管辖的脏器更有主张。来了6位专家，抗生素的建议也能提出6种，这也没错，各有千秋。但ICU医生此时要做的是，将这种相互矛盾的意见最终协调起来落实到同一个病人的治疗上。
　　对ICU的病人来讲，其实是多脏器功能的衰竭在赛跑，而每个人都会有一个最薄弱的器官，最容易出现衰竭的地方，那ICU医生的思路就是阻止“衰竭冠军”的出现，使各个器官按照理想的步骤齐头并进，有时候为了保护必须保护的“要隘”，可以让一些器官首先受损，但这种牺牲必须是在我们医生能调控的能力之内。
　　“学术问题不怕争。必要时，科主任要主动‘设议’，引导大家就其中一个问题畅所欲言，然后在‘争吵’即将拐上歧路的时候把大家拉回来”
　　--刘大为的管理哲学
　　俗话讲，“隔行如隔山”，但现代人又给这句名言添了一句下联，“隔行不隔理”，意即：任何事情的道理都是相通的。刘大为将他的从医经验挪过来用在了管理上。
　　他说，一个好的ICU梯队，应该具备5个特点：真诚合作、知识与经验分享、充分交流、全身心投入的专家、训练有素且具有专业资质的工作人员。
　　对于带领团队，他最大的体会是“授之以鱼，不如授之以渔”。他主张学术问题不怕争吵。必要时科主任要主动“设议”，引导大家就其中一个问题畅所欲言，然后在“争吵”即将拐上歧路的时候把大家拉回来。他说，碰撞出真理，这就是新学科的生命力所在。
　　每天早上雷打不动的查房，就是他授之以渔的好机会。一位96岁高龄的老大爷，经过一段呼吸支持治疗后，病情逐步好转，为了避免继发感染，此时应考虑脱离呼吸机。但科里的年轻人对老大爷是否能够脱机意见不一。
　　查房时间到了，白大褂们跟着他来到病人床旁。他期待的“争吵”便在你一句我一句中开始了。一方认为，病人年纪太大，现在脱离呼吸机，会发生哮喘，太危险；另一方反驳说，老带着呼吸机，会产生呼吸机依赖，胸部呼吸肌肉就会萎缩，逐渐丧失呼吸功能……
　　等所有人的观点亮出后，刘大为开始解释了：大家说的都对，这正是同一个问题的两个不同角度。请大家想想为什么2004年北京举行的国际马拉松赛选手猝死增加，原因是这些队员平时没有很好的训练。再好的运动员，也得经过长期的体能训练才跑得了马拉松。同样的道理，此时，医生与病人的关系也类似于教练与运动员的关系。你要给患者制定适宜的训练计划，包括药物和营养的支持，使他一点一点恢复呼吸功能，而不能包办代替。
　　他的医嘱下完了，虽然没有一句话是直接针对这个病人的，但弟
　　子们下面都知道该怎么做了。
　　刘大为说，什么是查房？不是简单地下个医嘱，然后让大家照猫
　　画虎，而应重在引导大家形成治疗思路。病人的情况各不相同，而对
　　医生来讲，独立的思考能力、正确的诊治方向才是最重要的。在查房
　　中“吵”上一架是为了查缺补漏，把各种可能想周全了，久而久之，
　　大家就会养成缜密的思维习惯。
　　多年来，协和医院ICU科向全国输送了许多临床骨干。ICU科的医
　　生也不断奔赴全国各地参与多起危重病人的抢救和会诊。
　　“一件你觉得好像很难的事情通过你的努力最后办成了，其中的
　　苦和累，与它带给我的快乐相比，真的算不了什么”
　　--刘大为的人生哲学
　　2003年3月北京打响抗击非典战役。起初，刘大为担任北京市专
　　家组成员和院内专家组成员，整日奔忙于SARS会诊抢救中。4月下旬，
　　疫情陡然升温，卫生部决定在中日友好医院建立两个SARS重症监护病
　　房，并决定其中一个要由北京协和医院自建。
　　在上级“只许成功，不许失败”的要求下，谁能担此重任？领导们想到了同一个人--刘大为。
　　刘大为二话没说，欣然领命，带领大队人马转战“中日”。ICU科他的三名学生是剃成光头跟着师傅悲壮地走进SARS－ICU的。在那里，他和100多名协和人用生命守护着生命。为了挽救人民医院王晶、王贺同志的生命，他不顾被感染的危险多次进入污染区指导和参加抢救。
　　与此同时，刘大为心里还牵挂着另一个战场--中日ICU关闭后，其常规危重病人全部转移到了协和ICU，而协和ICU的专家当时全部奋战在抗击SARS的各个主战场，家里只剩下主治医师留守。在精疲力竭的救治之余，每天他都要通过电话听取协和下级医生汇报患者病情并作出治疗指示，最终将父母双双在一线流调的中学生王薇薇从昏迷中救了过来。
　　刘大为说，“ICU最吸引我的地方就在于它的挑战性。每一位病人都是站在生死边缘，站在交界线上，只要你努力了，你执著了，你就有可能把他拉回来。而最让人兴奋的是，一件你觉得好像很艰难的事情通过你的努力最后办成了，这里的苦和累，与它带给我的快乐相比，真的算不了什么”。
　　看着学科一步步成长壮大，而自己能参与、融入其中，贡献力所能及的力量，刘大为感到无限欣慰。
　　去年底举办的全国重症医学与ICU新进展研讨班上，刘大为跟来自全国的ICU同行讲他的从医感受：“医生，特别是ICU的医生，应当是和病人最接近的，没有其他任何更重要的事情能超过你对病人的管理。”这句话给在座的人留下深刻的印象。                        （本版图片除署名外由刘大为提供）
　　采写后记
　　当今国内医学正处在令人惊叹的发展中：一方面，随着日益频繁的学术交流，国内外的差距日渐缩短，世界最尖端的治疗技术移植到国内也只在朝夕之间；另一方面，医学权威不再只是白发苍苍的老专家的专利，一大批中青年骨干正脱颖而出。他们秉承了老前辈的严谨与务实，又富有现代意识与创新精神，他们不仅对本学科的发展从理论到实践均有建树，并且像海绵一样吸收着其他领域的知识，他们的成长步伐之快令医学界兴奋而欣慰。刘大为教授就是他们当中的杰出代表。
　　然而刘大为将自己的点滴进步和ICU的发展归功于协和医院的深厚底蕴和多科协作的大平台。他说：“医学以迅雷不及掩耳的速度飞速发展着，真是想挡也挡不住，不紧跟它的发展，你就会落伍，会被淘汰。而疾病同时也毫不示弱，一个问题刚刚解决，它就能变异出另一个新的拦路虎。病人的生命延长以后，疾病正将它更为复杂的一面展示出来，困难也越来越多，然而这正是医学的生命力和挑战性所在，我喜欢！”
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