Menu
您现在的位置: 首页 >科室动态
面向基层,以内科基本功培训为己任
时间:2013.11.26
点击数:
字体:
来源:本站原创

面向基层,以内科基本功培训为己任

——北京协和医院“协和内科常见疾病诊治思维训练研讨班”

 

“协和内科常见疾病诊治思维训练研讨班”是北京协和医院普通内科在2010年首次推出的国家级医学继续教育项目,至今已举办6期。该项目旨在面向基层培训内科基本功,帮助基层医院的医生提高内科临床思维水平。几年来,我们努力打造精品课程,在每一次研讨班的反馈中,均会看到学员“定期开展此培训项目,提高我国内科水平”的建议。

 

一、精心策划,注重实效与创新(注:项目背景、策划思路、合作单位)

成功推出全国性的继续教育项目需要强大的实力保证,而北京协和医院普通内科是一个年轻的科室,如何打造自己的品牌,是我们在办班伊始就在慎重考虑的问题。

1精心策划、认真准备,是成功的基础

2004年成立以来,普通内科不仅在日常工作中重视年轻医生教学能力的培养,而且多数医生曾经参加我院内科举办的全国研讨班,主持病例讨论或讲课,并且多次在中华医学会内科学分会的全国年会上主持病例讨论,积累了宝贵的经验。我们在实践中逐渐认识到,建立科学的内科临床思维,应用问病史、查体和基本辅助检查这些基本功来提高疾病诊治水平,正是许多基层内科医生所迫切需要的训练;而以病例引导的临床思路讨论,是深受内科医生尤其是基层医生欢迎的培训方式。2010年,值普通内科6岁生日,我们推出了这一经过积极酝酿的项目。在项目的准备和实施过程中,从选定授课对象到拟定研讨班名称,从集体备课到现场致辞,我们受到了单渊东教授和沈悌教授等协和内科老一辈专家的大力支持,也荣幸地邀请到数位兄弟科室同事加盟授课。可以说,精心策划和认真准备,为研讨班的顺利举办奠定了坚实的基础。

2、内容全面而基础、突出实用性,才能满足基层医生的需要

首期研讨班我们共安排了12节课程,不仅涉及贫血、关节痛、胸痛、水肿、发热、消瘦等内科常见症状以及放射阅片、肥胖、高血压和神经系统症候解析等内容,而且结合病例讲述了循证医学、行为医学等方法学内容,课程安排受到了学员的广泛认可。在反馈意见中,有学员指出“建立在高端检查基础上的思维训练对于基层纯属空谈”,“讲授在缺乏某些检查的情况下如何合理处置非常有用”,这提醒我们还要不断强调病史查体和基本检查对于最终诊断的重要性;而学员希望接受的培训内容更是涉猎广泛,不仅涵盖了内科各种常见症状的鉴别诊断、常见病(包括神经、内分泌科常见疾病)的诊治和专科进展,而且包括医患沟通、医疗法律法规、循证医学方法等等,显示了基层医生培训中全面、基础、实用的巨大需求。这也提示我们,作为普通内科的研讨班,应该试图从思维和行为全方位来考虑教授学员如何行医;医学专业技能培训和交叉学科实用技能培训并重,应该成为我们的特色。

3、以病例讨论引导的互动式教学,是深受基层医生欢迎的方式

学员普遍反映以病例讨论引导的互动式教学形式新颖而且收获大,但也给我们提出了更高的要求,比如避免节奏过于缓慢,问题太难时不要冷场太久等等。关于现场把控,我们还有许多方式可以探讨,例如有学员提出,互动讨论更适合小范围进行,可以考虑现场分组讨论;有人提出希望可以由学员提供病例,教师现场组织指导讨论;实践证明,将课程难点的讨论由“问答题”改成“选择题”,有助于增加现场互动的参与性。

的确,如何调动和把握现场,如何在互动中既尊重学员又准确把握课程的重点和方向,我们自己讲课的经验仍需不断积累。有学员提出,应该多讲常见病的少见表现、少讲少见病;我们则认为,不能把目标落脚到讲某病,而是要通过讲患有某病的病例来讲清某一个思路。我们往往担心病例平淡无奇会不吸引人,因此更多选中比较特别的病例。其实关键是视对象不同来调整所讲内容的重点,毕竟我们不是一堂课一成不变讲到底,而是极为强调互动和现场收获。或许理想状态是基本应用同一套课件,在面向不同人群时能够选择不同的展开点讨论。这是我们面临的难点,但也正是我们课程的特色所在。

 

二、注重反馈,积极改进,推陈出新

1、确立分层教学概念,提高课程针对性

几次实践后,无论是通过查看学员登记表还是通过现场授课,我们都能够感受到,参加北京和外地(成都、杭州)研讨班的学员来源不同,基础不同,对培训的需求也不同。北京班的学员多是各基层医院(包括二级和三级医院)的内科主任、院长,有少数三甲医院的住院医生和社区一线的医生,平时可能有较多外出学习的机会,临床水平相对较高;外地班的学员多来自当地的二级医院,接受当地三甲医院培训较多,离省外出学习机会很少或无,基本功更加欠缺,对我们这样的培训需求更加迫切,不少人要求“每年来办一次”。这提示我们,更加需要基础的内科思维训练的医生可能在京外,或许我们应该在北京举办师资研讨班,到外地则安排更基本的课程。

2、保留思想精华,不断改进课程,推陈出新

由于我们的课程多是以病例引导的方式进行讨论,尽管一些经典案例分析非常有利于传递“注重临床基本功训练”的思想,但如果每次重复使用,必然丧失新鲜感、影响到学员的积极性,因为总是有一些学员多次来参加研讨班,而且案例的传播往往比单纯知识的传递更容易。因此,如何推陈出新,又保留研讨班的思想精华,是我们每次都要积极思考的问题。在每次听取反馈意见的基础上,迄今为止,我们采用了多种方法,包括更换题目或在同一题目下调整内容,如行为医学系列的提高患者依从性、临床沟通与医患关系;更换案例,如发热原因待查、贫血等换用临床遇到的新案例;扩大涵盖的常见症状与疾病内容,如痛风与高尿酸血症、心衰诊治、心电图应用;推出新人或增加新内容,调动科室内以及兄弟科室的“外援”力量,如增加卫生经济学、网络资源应用、神经科与内科交叉疾病等;改进授课安排时的细节,提高授课现场把控技巧,如诊断的艺术、循证医学方法;保留经典,如放射阅片(胸腹部X线与CT)等。只有在“强调内科基本功”的统一思想指导下不断推陈出新,才能够保持我们这一继续教育项目的活力。

 

三、教学相长,培养新人,保持项目可持续发展

教学是一项与医疗和沟通一样需要锻炼的技能,在教学过程中得以提高的不仅仅是学生,还有授课者。为继续教育项目的可持续发展,我们在办班时也注重新人的培养,不仅听取学员的反馈意见,也要科内人员从自身的角度审视我们的优缺点。2013年的研讨班上,我科年轻的徐医生全程在现场听课,几天下来感受颇深。

1、拓宽思路,学习方法,分享经验

在协和丰厚的文化底蕴和培养体系的熏陶下,医生的临床基本功得以快速提高,临床思路得以拓展,怎样把这些经验与基层医生分享、通过学习交流相互促进、共同提高,是我们开办思维训练研讨班的初衷。在培训第一天,一位来自宁夏学员的话让我印象深刻:“这次学习主要是想感受协和经验、体验对待病人的态度、以及接受教学方法熏陶的”。经过三天的课程学习后,我能够深刻地体会到老师们在这些方面所做的努力和能力展现。“重视问诊和查体”、“强调临床基本功”、“拓宽临床思路”、“把可用的药物用到极致”等等,是老师们多次提及和强调的话题,丰富的讲课内容和精彩的授课方式不仅拓宽了我的思维视野,也启发了我对教学方法的思考。相信许多学员会有与我相似的体会,尽管参加每一期研讨班的学员仅有百人左右,但通过所有参与培训者向全国各地覆盖、推广这样的思考和收获,让更多的基层医生以今天这些学员为老师来分享这些经验,使我国基层医生的整体水平得以提高,才是我们研讨班最终要追求的目标。

2、好的病历资料是诠释诊断思维和认知误区的重要基础

病历讨论是大家普遍喜爱的教学形式,可以充分调动大家的学习兴趣和热情。老师们授课穿插的病历表现千姿百态、轻重不一,有的眉目清楚,有的扑朔迷离,怎样以症状和体征为切入点,从复杂纷乱的诸多表现中理清头绪、捕捉要点,是这次研讨班重点传达的主题。例如,1例青年男性患者,反复发热伴咳嗽咳痰,CT发现肺内团块影,曾考虑“肺脓肿”行抗感染和手术治疗效果不佳,住我院后通过详细询问病史,发现患者有反复脓血涕、听力下降,从而考虑到“Wegener肉芽肿”可能,经过ANCA和肺穿刺活检病理最终证实了这项诊断,治疗后很快缓解。这份病历向我们直观地展示了详细问诊对诊断的重要意义,反复核实病史很可能会带来意外收获。再如,通过对发热原因不明、合并呼吸衰竭患者的病历讨论,强调在病因不能短时间内查清、症状又十分危重的情况下,不能一味追求病因诊断,而是要把精力先放在危及生命的症状上,为查明病因争取宝贵时间。此外,王医生提供了两份疑难病历,在诊断困难时通过检索文献而峰回路转、柳暗花明,生动地体现出新时代互联网对疑难病诊断的重要作用。黄医生的主题是“医生如何想-诊断的艺术”,通过数个简洁而生动的病历展示,层层剖析,再现医生从接诊-诊断-治疗-随诊观察-修正诊断的整个思维过程,强调抓主要矛盾,以免“捡了芝麻、丢了西瓜”,同时要考虑全局,不能“只见树木、不见森林”,通过丰富的病历资料很好的诠释了诊断思维方式和认知误区。

3、发现问题,不断提高,促进持续发展

研讨班的学员多来自各基层医院,有些医院没有众多高精尖的辅助检查设备,更多地依靠问病史查体等基本功完成接诊,这就对医生的临床基本功和思维水平提出很高的要求;与此同时,有部分学员是社区大内科医生,专业范围广泛,而且不仅局限于医疗,还涵盖康复、心理、预防等多个领域,这也对医患沟通和人际协调能力提出更高的要求。从这些角度来看,研讨班的教学更富有挑战性,也促使我们科有针对性的开展丰富而全面的教学内容,体现医学专业技能培训和交叉学科实用技能培训并重的特色教学。此外,学员们来自不同的医院和科室,临床水平参差不齐、对疾病谱的认识程度也存在差异,使教学难度明显增加,如何很好地分层次教学、在讨论环节针对不同对象选择各自适当的展开点讨论、充分调动学员们的参与积极性等等,是需要我们思考的问题。

4、感动,督促自己进步

研讨班的很多学员是当地医院的内科骨干甚至院长,他们从全国各地赶来,学习热情让我们感动,正是这些积极向上的医生们,为我们的研讨班注入了活力,而他们作为中坚力量也将会培养出一批又一批的医学人才。也要感谢老师们的辛勤努力,使短短三天的临床思维培训充实而有意义。研讨班的举办也让我们每位参与者积累了宝贵经验,相信我们会在不断总结中成长,也相信未来的研讨班能够更好地开展。