2015年3月11日，中美高品质围术期管理领导者论坛在北京环球金融中心宾大沃顿中国中心盛大开幕。本次论坛由美国宾夕法尼亚大学与中华麻醉学会联合主办，会议邀请到了来自美国宾夕法尼亚大学及国内的多位患者安全质量管理专家进行了11场精彩深入的专题报告。大会以提供高品质围术期管理为主旨，探讨在跨学科时代，如何将围术期管理与国家政策、基础建设、领导方式和医院文化相结合，对接高品质围术期管理学术发展前沿，引领高品质围术期管理跨学科合作的创新发展。

    提高医疗质量是医疗进步的永恒主题

    从希波克拉底开创现代医学，到弗莱明发现青霉素，从史前的颅骨钻孔术，到应用达芬奇手术系统进行复杂手术操作，从莫顿第一次成功展示乙醚麻醉下的开颈取瘤术，到现在应用多种麻醉镇痛手段完成各种高难度的术中麻醉与术后镇痛，在医疗进步的过程中，提高医疗质量一直是其永恒的主题。医疗质量在狭义上意味着医疗服务的及时性、有效性和安全性，在广义上意味着诊疗质量的内容、病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性。协调各个系统和层次，不断提高医疗质量，是医学发展的基石和方向。

    重新定义围术期医疗质量——高价值医疗

    围术期医疗质量着重评价围术期以患者为中心开展的一系列医疗活动的质量、效果及效率，其中围术期指从决定手术之日，到患者术后30天的整个时间段。以往的围术期医疗质量评价主要着重于如何提高医疗安全以及如何改善患者预后，而Ezekiel J. Emanuel教授在他的演讲中指出，在新环境下，围术期医疗质量不仅仅进一步强调医疗安全和患者预后的重要性，同时还应关注降低医疗花费，他提出了“高价值医疗”的概念：
    医疗价值=（临床预后+患者感受）/医疗花费
    高价值医疗指的是在给予患者高水平医疗服务的同时，降低医疗花费，以高效费比的医疗服务保证人群的健康。
    团队是提供医疗服务的核心，对提高医疗质量、建立高品质围术期管理至关重要。领导者是团队的核心，而麻醉医生作为围术期患者之家建立过程中的主导，麻醉团队的质量直接决定着患者安全及围术期管理品质，因此，麻醉学科领导者的能力素质直接与患者安全及医疗质量息息相关。如何提高麻醉学科领导者的能力素质，成为本次论坛讨论的又一重要话题。
    黄宇光教授提到“领导不是万能的，但是没有领导是万万不能的”。领导是团队的核心，那么一个优秀的领导应具备什么样的素质和能力呢？Ara Chalian教授在他的演讲中提出，一个高素质的领导需要时刻与团队成员在一起，在团队成员需要的时候提供各方面的保障，需要善于发现团队中每一个成员的能力，了解每一个成员的定位，最大程度地发挥每一个成员的优势，需要善于倾听多方面的意见建议，还要能够建立一个积极向上的科室文化。

    广泛倾听，推动不良事件无责上报

    高素质的领导绝对不是固步自封的，而需要全面了解正在发生的事情，广泛倾听，从各方意见中总结提高。不良事件无责上报则是帮助信息透明公开，创建良好科室文化氛围的重要方法。无论在宾大还是在协和，目前都有自己的不良事件无责上报系统，麻醉科则在不良事件上报方面一直处于带头地位。宾大的Penn Safety Net投入使用以来，半年内不良事件上报数量就增长了62%，给医院领导层与一线医疗人员之间提供了很好的双向沟通交流平台，增加了不良事件透明度，使问题反映渠道更加畅通，也使问题解决更加直接有效。Chalian教授还指出，这种不良事件无责上报系统并不是让医务人员推卸责任，而是通过透明上报，有效的区分“小错误”、“复杂的系统错误”以及“严重的个人责任错误”，根据问题类型进行不同方式的处理，奖罚分明。作为领导，如果能够正确推行不良事件无责上报，既有助于整体把握团队进展，又可以建立好的科室文化，即人人敢于说出问题，在领导的主导下对问题进行分析讨论，寻求解决方法，提高团队素质，进而提高医疗质量，保证患者安全。

    层级制度——利还是弊

    团队中存在着严格的层级制度，尤其在医疗团队中，由于年资的不同，团队层级制度格外明显。领导者在团队中具备最高的权利，掌握团队的发展方向，那么这种严格的层级制度究竟对团队发展有利还是不利呢？在团队中，如果层级制度太严格，可能会使团队成员由于沟通途径不通畅或者顾虑自己在团队中的地位而不能直接表达自己的想法，而如果没有层级制度，团队就不可能很好的分工合作，找到自己恰当的位置。Ara Chalian教授在讲课中提出了“弯曲层级制度”的理念。Chalian教授将层级制度比喻成一根铁棒，团队中的成员位于铁棒的不同位置，领导在一端，最基层的成员在另一端，当铁棒又硬又直时，领导和基层成员之间距离很远，没有办法进行有效的沟通；而如果领导者可以主动将铁棒弯曲，就可以有效地拉进各级团队成员之间的距离，为团队提供一个平等而有序的工作交流环境，建立良好的团队文化，从而有助于团队成员之间更好的交流与合作。弯曲层级制度可以通过多种具体方式实现，例如增加领导的参与度，公开透明的科室信息交流体系，建立无责上报信息系统，合理分配科室工作，使每一个团队成员实现自己在团队中的价值等等。这个观点得到了诸多与会者的共鸣，大家在讨论中也提出，我国医疗体系中层级制度过于生硬，很大程度上限制了团队成员最大优势的发挥。如果领导者能够对弯曲层级制度最合理化的利用，就可以为团队中每个成员提供平等的平台，充分发挥他们的作用，提高团队整体素质。

    找准团队及成员的位置

    在会后讨论环节中，来自地方医院的与会者提出了一个严峻的问题。目前我国医疗资源分配不均，各地医疗水平差别较大，那么会议中提到的高品质围术期管理及高素质领导能力相关的先进理念，在医疗水平相对落后的地区，又应如何利用？面对中美围术期患者管理的异同，与会者指出，尽管中美两国在医疗体制和投入上有差别，但双方在管理理念上仍有诸多相似之处。作为地方医院的领导者，首先应该找准自己所带领团队的位置，即不同医院由于级别不同，所面对患者的需求不同，应该正确定位，合理制定自己的团队目标和发展方向，而不应一味的拔高，有不切实际的想法。团队目标建立后，如何帮助团队中每位成员找准自己在团队中的位置，也是领导者应具备的重要素质。充分了解每一位成员的优缺点，合理分配工作，并予以适当激励，让每个成员都承担团队任务，做自己擅长的事，才能充分调动团队成员的工作积极性，提高团队工作效率和价值。
    此次论坛引发了中国麻醉界的热烈讨论。美国在医疗质量和患者安全方面一直走在前列，值得我们借鉴，但中美环境条件差异巨大，中国不同地区之间经济和文化迥异，在中国推行单一的医疗模式，无疑会困难重重。黄宇光主任总结说：“我们召开此次高峰论坛，目的不在于解决某一个问题，而是为了让卫计委领导、医院领导及麻醉学科领导们有机会坐在一起，共同关注和思考医疗质量和患者安全。我们大家一起努力，是解决这个问题的基石和关键。大家坐在一起，就会推动问题的解决。”

    J. Larry Jameson：宾夕法尼亚州立大学医学院院长

    作为美国历史最悠久、最顶尖的医学院校之一，宾大医学院和协和一样有着浓厚的历史和文化积淀。1740年，本杰明•富兰克林创建了宾夕法尼亚大学。1765年，北美大陆第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院成立。宾大医学院的放射研究、病理学、病变和疫苗研究、生理学研究也是美国相关科研实力中最强的。医学院在肺炎疫苗和骨折电疗技术方面是开创者，在其他领域比如皮肤病学系和神经病学系等均是各大学医学院的标杆。
    宾大医学院目前拥有超过2000名全职员工，800多名医学生，1100多名住院医和进修医师，拥有三所附属医院。

    樊静：国家卫生计生委医政医管局医疗质量管理处处长

    医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。我国的现状是医疗质量在地域、城乡、机构、学科间差异大，且质量管理的法规、规范体系不清晰、不完善，并缺少专业机构与经费的支持和激励机制。政府部门近年来已经意识到相关问题的重要性并着手改进，目前已经在全国层面建立了麻醉、病理、院感、急诊等18个专业的国家级质控中心。各省加快推进质控中心体系建设，共建立省级质控中心900余个。即将出台印发包括麻醉科医疗质控指标在内的6项临床质控指标。我们需要不断从实践中总结经验吸取教训，最终构建安全的医疗卫生质量体系。

    Lee A.Fleisher, MD：宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院麻醉与重症监护科主任、美国国家质量论坛共识标准咨询委员会副主席

    围手术期安全之家(PSH)的管理模式逐渐在国际上得到认可。PSH应该是一个多学科专业人士共同协作的结果，麻醉医生在其中应该扮演重要角色，进行中间协调，保证医疗顺利进行。对于相对健康的手术患者，其预后和手术风险可能更多的跟手术相关，而针对有很多术前合并症的患者，其通过手术到底是否能获益，以及手术本身的风险等就更需要麻醉医生和外科医生进行充分的沟通和共同评估而决定。团队中的每一员，从首诊社区医生到手术外科医生再到麻醉医师、手术室护师，都应该勇于说出自己的想法。只有我们都把患者安全作为最终极目标，才能放下一些脸面的问题，公开讨论我们在临床中犯过的错误。这样我们才能从错误中学习，不断改进。

    黄宇光：国家卫生计生委麻醉质控中心主任，北京医学会麻醉学分会主任委员，北京协和医院麻醉科主任，世界麻醉医师联合会亚澳区常委兼副秘书长

    为了提升中国麻醉学科的整体水平，需要大家“牵手行动”和“品质传承”，应重点关注：1）战略思考、搭建平台。在新围术期概念下强调多科协作、资源分享、共同决策；2）麻醉学科需要主动作为、勇于担当；3）ERAS和PSH是学科未来发展的方向。这次宾大会议云集了国内外各大医院、科室的决策者，对中美差异、临床安全管理的经验分享相当于一堂生动的MBA管理课程，相信大家感悟良多。我们乐意为学会发展带来更多的机遇和资源，共同促进中国麻醉界的不断进步。

    Ezekiel J. Emanuel：宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院全球倡议副教务长，医学伦理学和卫生保健政策部部长，美国国家卫生研究院生物伦理部门的创始人

    美国的医疗政策同样是在不断摸索和改进中，也是民众高度关心的问题。我们的目标是建立一个高质量的、高效率的，以健康为导向的医疗体系，也就是要从传统的“Volume-based”医疗模式转变为“Value-based”医疗模式。付费方式方面，我们正在逐渐抛弃传统的“fee-for-service”的按项付费模式。因为老模式不是防病而是治病，而且会造成医疗资源的浪费。捆绑付费（bundled payments）是新模式的代表。实践证明，这种付费模式可以明显降低医疗总花费，减少并发症，节约医疗资源。

    熊利泽：第四军医大学附属西京医院院长，世界麻醉医师联合会亚澳区主席

    围术期医疗在中国需要做出三个方面的努力：1）理念教育，麻醉科医生也需要关注患者预后，而不仅仅是从手术台上下来就可以了；2）我们需要用研究、数字来展现我们的进展，支持我们的观点，而不是靠印象、凭感觉；3）我们需要教育大众，做好科普工作，让大家更好地了解围术期的概念，让中国患者了解麻醉学科，最终促进学科发展，更好地为患者服务。

    Ara Chalian,MD：宾夕法尼亚大学医学部教授，宾夕法尼亚医学大学外科安全官，头颈外科教授

    医疗过程中的等级制度是妨碍患者安全的潜在隐患。我们要从传统的个体强、靠数量取胜的模式转化为团队强、靠质量取胜的模式。在将理论变成实践的过程中，宾大的蓝图计划（Blueprint）是一个很好的例子。我们成立了不良事件委员会、患者安全管理委员会，定期召开患者安全领导者会议、病因分析会议，设立了患者安全查房，每周由安全专员对病人安全事件进行回顾。整个蓝图项目的设计有600多人参与。我认为等级制度既有优点也有缺点，我们应该在领导的过程中做到时刻加强沟通，激励员工，善于倾听，起到表率作用。

    马虹博士：中国医科大学第一医院麻醉科主任

    中国和美国存在着很大的文化差异，尤其是医疗体制差异。美国在医疗质量上很值得我们学习。近年来我国的医疗安全有了长足的进步，逐渐跟国际接轨，但是我们缺乏多中心大样本的研究，拿不出数据帮助医疗质量的管理者制定政策、进行决策。现行的住院医师规培等也在朝着这个方向努力，我相信未来会更好。

    Joshua H Atkins,MD,PhD：美国宾夕法尼亚大学麻醉和重症监护助理教授，头颈外科耳鼻喉助理教授

    在宾大医院，我们的目标是：无论你是教授还是住院医，都能勇敢地说出自己的想法。在临床救治病人时，我们需要一套核心团队、协调团队，后备支援团队和管理团队，大家各司其职，没有绝对层级。好的领导力不等于权利集中，而是建立一个无责、透明的文化，激励员工，包容员工，善于倾听，并且提供自己力所能及的帮助。

    赵晶：北京协和医院麻醉科副主任、宾夕法尼亚大学医学部客座副教授

    在麻醉专业方面，尤其是在医疗制度、保险体系方面，对比中美医疗体系的差异，美国医疗资源相对丰富，保险公司除了分担部分医疗费用以外，还起到了医疗质控的作用，通过对医院进行评估，利用经济上的奖励和惩罚，来推动医院加强安全管理，推动政策的发展。盼望我们国家能够结合自己的国情，针对医疗安全质量管理出台相应政策，推动临床发展，最终让百姓受惠。整个中国负责医疗安全的专职人员只有5位，而一家宾大就拥有大约50位左右。可见目前我们做的还是十分不够的。好的质量管理需要有组织结构，配备质量管理专业素养的专职人员，也需要临床医生的参与和不断努力。