专访李太生：与国际分享北京协和经验 新冠肺炎更应称为病毒感染综合征
“现在称其为新冠肺炎或许已经不太准确了，应称为新型冠状病毒感染综合征。”北京协和医院援鄂抗疫第二批医疗队队长、北京协和医院感染内科主任李太生教授如是说。
3月14日，李太生作为通讯作者《EMI》杂志上刊发了英文版的北京协和医院版诊疗建议方案（《Diagnosis and Clinical Management of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection：An Operational Recommendation of Peking Union Medical College Hospital（V2.0）》）。该方案由北京协和医院新型冠状病毒感染的肺炎诊治专家组，在国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）的基础上，结合临床实践编写，旨在为一线重症、危重症患者的诊疗提供进一步参考支持。
“新冠疫情在国内已现控制趋势，但现存重症患者数量仍然较多，虽病死率不高，但死亡人数仍在增加，更重要的是，其他国家感染新冠病毒的人数正在不断攀升。”李太生表示，此次翻译发布英文版，希望分享中国已经积累的临床经验，给更多国家医护人员提供参考，并期待与国际同道一起学习、讨论、使用、完善。他同时介绍了该团队最近在临床实践中的新发现，并分析了未来重点研究方向。
重症患者多出现综合症变化，肺部变化只是其中之一
2月7日，作为北京协和医院第二批驰援湖北国家医疗队队长，李太生带领团队来到武汉，接管了同济医院中法新城院区的一个重症病区。经历过SARS救治、从事传染病诊疗工作近40年的李太生，在连日的救护工作中看到，“患者在重症期，出现的是综合症的变化，肺部变化只是其中之一，所以，目前将疾病称为新冠肺炎仍太局限。”
据了解，近期多项病理解剖结论也证实，这一疾病以肺脏和免疫系统损害为主，其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。因此，以肺部为重点同时密切保护多脏器和免疫系统的诊疗思路，成为业界共识。
李太生指出，患者重症阶段临床表现多样且多变的现象，除了血液系统中淋巴计数降低，还能看到血红蛋白的下降，血小板计数减少，但肢末端出现紫绀。“这些线索提示，在疾病的前期，患者可能有血管内皮细胞受损的状态，在经历高凝状态后，重症发展为弥散性血管内凝血。所以对于60岁以上有高血压、糖尿病等基础病人，需在早期关注凝血状态、CRP和淋巴细胞计数，必要时给予低分子肝素。”
“重症患者临床表现的瞬息万变提示我们对该病毒的机制尚未清楚，治疗手段仍然有限，期待更多研究的开展能给予临床更多线索和支持。我们要争取变被动为主动。”李太生强调。
重症患者凝血问题亟待关注，免疫改变是重要研究方向
当前，重症患者诊疗仍是新冠肺炎诊治的难点之一。协和方案总结提出，对于重症患者可酌情使用人免疫球蛋白早期静脉输注，0.25-0.5g/Kg/d，疗程3～5天。李太生介绍，这一做法在临床上已观察到较好疗效，正在进一步扩大临床试验，以获得更为明确的结论。
“更重要的是，我们发现重症患者的凝血问题也是迫切需要关注的重点。”李太生介绍，新冠肺炎患者可出现凝血的异常改变，引起弥散性血管内凝血综合征。这一过程与流感病毒引起的凝血异常机制相似，但在新冠患者，尤其是新冠重症患者中表现更为明显。
李太生说，很多患者早期即可出现以D-Dimer为主的凝血因子的异常改变，包括D-Dimer的4倍升高，血浆凝血酶原时间延长，空腹血糖（FBG）下降，血小板降低等等。特别需要注意的是，患者晚期可出现手趾末端青紫等缺血性改变，是造成新冠重症患者死亡的重要原因之一。
“早期联合静脉注射免疫球蛋白和低分子肝素抗凝治疗对于重症患者的预后改善有较明显的作用。目前低分子肝素抗凝治疗也在临床上进一步开展，尚未写进该协和指南，但其对于诊疗的指导意义以及对于新冠疾病的全面认识都提供了重要的证据。”李太生指出。
此外，在诊断标准中，协和方案尤其提到了发病早期白细胞总数正常/降低，或淋巴细胞计数减少这样一个免疫学上的改变。“这一改变在之后的临床诊疗中也观察到确实是符合的。”李太生介绍，在此基础上提出对于急性发热肺部影像正常的患者，如果出现了淋巴细胞或CD4，CD8细胞绝对值的改变，即使核酸是阴性，也应该密切观察，并于24小时后复检。
“早在2003年，冠状病毒引起非典疫情的时候，免疫指标就为疾病的诊断和预后提供了重要的辅助功能，新冠的免疫改变仍需要进一步深挖。”李太生提示，免疫学改变是感染性疾病发展过程中一个十分重要的角色，目前对于新冠带来的人体免疫改变的认识仍然不足。协和方案中也提到了患者筛查时不要忽视炎症因子，TB细胞亚群11项，补体等相关炎症指标。
分享中国智慧，以期更好地保护国际同道
“目前123个国家和地区向世卫组织报告了13.2万多例COVID-19病例。死亡人数已超过5000人。”世卫组织总干事谭德塞博士3月13日在2019冠状病毒病(COVID-19)疫情媒体通报会上说，欧洲现已成为大流行疫情的中心，报告的病例和死亡人数超过了除中国以外世界其他地区的总和。
在当前防控形势最为严峻的意大利，3月13日意大利贝尔加莫大学和马里奥·内格里药理研究所共同在《柳叶刀》发表原创研究指出，四月中旬时该国的医疗资源恐处于满负荷状态，约20％的医护人员感染。
“一线医务人员的健康保障是本次抗击疫情的一项重要工作。”李太生介绍，协和建议方案的一大亮点是对于医务人员的防护进行了详细的说明，包括医护准入标准，上岗前筛查和结束工作后的隔离等等，以及在操作过程当中的自我保护。
“方案特别明确，医务人员在气道操作的时候应该加强防护工作，避免空气播散。这一提示是在气溶胶传播途径还未被确认时就提出的。协和医院自2020年1月26日开始前后三批次派往武汉援助的184名医务人员无一人被感染。希望协和方案能够惠及更多的国内外医务人员，共克时艰。”李太生说。
文： 健康报记者 王潇雨 通讯员 林铃
编辑：管仲瑶
审核：陈会扬 曹政 闫龑
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