哪些妇科肿瘤需要放疗？（2018年5月）

作者：朱慧伊，李雷

单位：中国医学科学院北京协和医院

说明：本文内容仅适用北京协和医院妇科三病房吴鸣专业组的患者，而且需要在医生指导下进行个体化应用。本文既不代表妇科肿瘤专业组常规，也不是一般性的指南推荐。本文内容将进行持续的更新和改善，同时热烈欢迎同事和患者提出修改建议，进行批评指正。

本文包括宫颈癌、内膜癌、阴道癌、外阴癌、子宫肉瘤和卵巢癌放疗原则及方案的介绍。

宫颈癌

宫颈癌的放疗原则：任何期别的宫颈癌都可以放疗，尤其是老年患者，且放疗的治愈率和手术治愈率相似，甚至更好。

放疗指征：

接受了宫颈癌根治术（也叫作根治性全子宫切除，广泛全子宫切除）的患者，如果病理有以下三项高危因素任一项者都必须要术后放疗：（1）淋巴转移，（2）宫旁转移，（3）切缘阳性。

接受了宫颈癌根治术的患者，如果存在中危因素（淋巴脉管间隙浸润、间质浸润深、肿瘤直径大），则参照Sedlis标准（表1），表格中出现的四种情况均需要放疗，除此之外的其他情况则不一定要放疗，或遵照医嘱安排。

放疗的方案：放疗包括外照射、内照射（阴道内放疗），部分患者需要同步化疗（就是在放疗同时给予小剂量化疗，一般用顺铂，偶尔用紫杉醇），能够增强治疗的效果。但具体是否需要化疗则需要专业医生来判断。

放疗的不良反应：宫颈癌是应用放疗最多的妇科肿瘤，因此在这里需要重点提到放疗的不良反应，主要包括近期反应和远期反应。

1. 近期反应

• 全身反应：由于骨髓受辐射后引起，表现为乏力、食欲不振、恶心、白细胞降低、贫血、血小板降低。

• 直肠反应：直肠直接受照射后引起，表现为里急后重、腹泻、粘液便、疼痛、便血。

• 膀胱反应：尿频、尿急、尿痛、血尿。

2. 远期反应

• 放射性肠炎：表现为腹泻、肠漏等。

• 放射性膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿不尽。

• 盆腔纤维化：引起正常组织结构不清，严重的可压迫输尿管导致肾积水甚至是肾功受损。

• 阴道狭窄：阴道内照射可能导致阴道狭窄，引起阴道不适，同时也会影响性生活，可通过冲洗、放模具进行预防。

• 卵巢功能减退：尤其对于未生育的患者非常重要，且暂无防护的方法。

内膜癌

内膜癌的治疗比较复杂，具体治疗方案的选择与很多因素有关，I-II期患者的放疗方案选择见表2。

III-IV期的患者，则选择以下方案：

• IIIA：系统性治疗和（或）外照射±近距放疗。

• IIIB：系统性治疗和（或）外照射+近距放疗。

• IIIC1，盆腔淋巴结阳性：系统性治疗和（或）外照射±近距放疗。

• IIIC2，腹主动脉±盆腔淋巴结阳性：系统性治疗和（或）外照射±近距放疗。

• IVA，IVB，没有病灶残留：系统性治疗±外照射±近距放疗。

阴道癌

    阴道癌比较罕见，根据肿瘤期别的不同，放疗方案的选择如下：

·            原位癌：单纯腔内放疗。

·            I期：腔内放疗或局部手术加放疗，根据病灶大小决定是否加用外照射。

·            II期：内、外照射结合。

·            III期：治疗方法同Ⅲ期宫颈癌，外照射剂量可适当增加。

·            IV期：姑息治疗为主。

·            阴道透明细胞癌和恶性黑色素瘤：手术为主，放疗效果较差。

外阴癌

    外阴癌比较少见，治疗以手术为主，但放疗也是很重要的辅助治疗方式，包括以下几种：

• 术前放疗：用于病灶较大、浸润深、累及尿道、肛门的病变，能够有效缩小病灶，有利于手术的切除及伤口的恢复与美观。

• 术后放疗：很常见，以下情况均需要进行术后放疗：边缘阳性或切缘<8mm；有淋巴脉管癌栓；浸润深度>5mm；淋巴结转移。

• 补充放疗：未作淋巴结清扫或已有盆腔淋巴结转移者，须补充照射腹股沟和盆腔。

• 姑息放疗：针对晚期无法手术的外阴癌，主要用于止痛和缓解压迫。

子宫肉瘤

    子宫肉瘤包括很多种肉瘤，来源不同则治疗方法不同。但手术均是最主要手段，放疗常作为术后辅助治疗或对某些转移部位（如脑、骨、肺等）的姑息治疗的手段。不同种类肉瘤的放疗方法如下：

• 子宫内膜间质肉瘤：对放疗相对敏感，II-IVA可考虑辅助放疗。

• 子宫癌肉瘤：因淋巴转移几率较高，建议术后盆腔放疗，能显著减低盆腔复发率进而提高生存率。

• 子宫混合性中胚叶肉瘤、子宫平滑肌肉瘤：对放疗的敏感性较差。

卵巢癌

放疗原则：手术和化疗是最重要方案，放疗的地位很低。

卵巢无性细胞瘤和颗粒细胞瘤：对放疗相对敏感，无法手术或者手术无法完全切除时，术后可予放疗。

其他放疗指证：孤立部位转移，化疗效果不佳，局灶复发病灶。