作者:李雷
单位:中国医学科学院北京协和医院
说明:本文内容仅适用北京协和医院妇科三病房吴鸣专业组的患者,而且需要在医生指导下进行个体化应用。本文既不代表妇科肿瘤专业组常规,也不是一般性的指南推荐。本文内容将进行持续的更新和改善,同时热烈欢迎同事和患者提出修改建议,进行批评指正。
目录
化疗相关恶心呕吐防治的总体原则
高致吐风险的静脉用化疗药物
中致吐风险的静脉用化疗药物
低致吐风险的静脉用化疗药物
微小致吐风险的静脉用化疗药物
高-中致吐风险的口服化疗药物
低-微小致吐风险的口服化疗药物
高致吐风险的静脉用化疗药物——A方案
高致吐风险的静脉用化疗药物——B方案
高致吐风险的静脉用化疗药物——C方案
中致吐风险的静脉用化疗药物——D方案
中致吐风险的静脉用化疗药物——E方案
中致吐风险的静脉用化疗药物——F方案
低-微小致吐风险的静脉化疗药物——预防
高-中致吐风险口服化疗药物——预防
低-微小致吐风险口服化疗药物——预防
未能预防的(突破性的)恶心呕吐——药物选择
未能预防的(突破性的)恶心呕吐——后续处理
放疗导致的恶心呕吐
预期性(提前发生的)恶心呕吐
1. 化疗相关恶心呕吐防治的总体原则
化疗相关恶心呕吐以预防为首选,一旦发生恶心呕吐,再予治疗的效果并不理想。
化疗相关恶心呕吐分为两类:
急性:用药24小时内
延迟:超过24小时
风险维持的时间:
高致吐风险药物:最后一剂化疗后维持3天
中致吐风险药物:最后一剂化疗后维持2天
药物选择需要考虑:药物的致吐风险,前次治疗的经验,患者因素等。
止吐方案包括五羟色胺受体拮抗剂、神经激肽受体拮抗剂和皮质激素(地塞米松)的选择和组合。五羟色胺受体拮抗剂口服和静脉效果相当。其他药物还包括:胃粘膜 保护剂,抗精神药物,乙酰胆碱受体阻断剂等。应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂以预防消化不良,可以缓解恶心。
恶心呕吐需要考虑的鉴别诊断:肠梗阻,前庭紊乱,脑转移,电解质失衡,尿毒症,其他药物的影响(如阿片类),胃肠麻痹(肿瘤或化疗相关的,糖尿病),分泌物过多(头颈部肿瘤),癌性腹水,精神因素
调整生活方式对于治疗化疗相关恶心呕吐也很重要。注意少吃多餐,选择健康的食物,吃常温的食品。
2. 高致吐风险的静脉用化疗药物(呕吐风险>90%)
包括但并不限于下述药物:
阿霉素(多柔比星)(≥60 mg/m2)
(任何包含)蒽环类和环磷酰胺的方案
环磷酰胺(>1500 mg/m2)
卡铂( AUC ≥4)
顺铂
异环磷酰胺(每次≥ 2 g/m2)
3. 中致吐风险的静脉用化疗药物(呕吐风险30%-90%)
包括但并不限于下述药物:
阿霉素(多柔比星)( <60 mg/m2)
奥沙利铂
环磷酰胺(≤1500 mg/m2)
甲氨蝶呤( ≥250 mg/m2 )
卡铂( AUC <4)
曲贝替定
异环磷酰胺(每次< 2 g/m2)
伊立替康
4. 低致吐风险的静脉用化疗药物(呕吐风险10%-30%)
包括但并不限于下述药物:
白蛋白紫杉醇
多西他赛
氟尿嘧啶
吉西他滨
甲氨蝶呤(> 50 mg/m2 但<250 mg/m2)
托泊替康
依托泊苷
脂质体阿霉素
紫杉醇
5. 微小致吐风险的静脉用化疗药物(呕吐风险<10%)
包括但并不限于下述药物:
贝伐单抗
博来霉素
长春新碱
甲氨蝶呤( ≤50 mg/m2 )
6. 高-中致吐风险的口服化疗药物(呕吐风险>30%)
包括但并不限于下述药物:
奥拉帕尼
环磷酰胺(≥100 mg/m2/天)
卢卡帕尼
尼拉帕尼
依托泊苷
7. 低-微小致吐风险的口服化疗药物(呕吐风险<30%)
包括但并不限于下述药物:
环磷酰胺(<100 mg/m2/天)
甲氨蝶呤
拉帕替尼
帕咗帕尼
沙利度胺
托泊替康
14. 低-微小致吐风险的静脉化疗药物——预防
低风险:在化疗开始前进行预防,如果化疗方案为多日,每天重复下列方案
p 地塞米松8-12 mg静脉或口服一次,或者
p 甲氧氯普胺10-20 mg静脉或口服一次,或者
p 选用一种五羟色胺3受体抑制剂:
多拉司琼100 mg口服一次
格拉司琼1-2 mg口服一次
昂丹司琼8-16 mg口服一次
微小风险:不需要预防性用药
15. 高-中致吐风险口服化疗药物——预防
在化疗前开始,并根据风险程度每天重复,维持2-3天
选用一种五羟色胺3受体抑制剂:
p 多拉司琼100 mg口服一次
p 格拉司琼1-2 mg口服一次,或3.1 mg/24小时经皮贴剂每7天一次
p 昂丹司琼8-16 mg口服一次
16. 低-微小致吐风险口服化疗药物——预防
不需要提前预防根据需要应用预防药物。如果出现恶心呕吐,在化疗前开始应用,并每天重复:
l 甲氧氯普胺10-20 mg口服,并根据需要每6小时重复一次,或者
l 氯丙嗪10 mg口服,并根据需要每6小时重复一次,总量不超过40 mg,或者
l 选用一种五羟色胺3受体抑制剂
p 多拉司琼100 mg口服一次,根据需要每天重复
p 格拉司琼1-2 mg口服一次,根据需要每天重复
p 昂丹司琼8-16 mg口服一次,根据需要每天重复
17. 未能预防的(突破性的)恶心呕吐——药物选择
总体原则是在现方案中加入另一种类型的药物
不典型的抗精神病药:每天奥氮平5-10 mg口服一次
苯二氮卓类 :每6小时劳拉西泮0.5-2 mg口服/舌下/静脉应用一次
大麻素
p 屈大麻酚胶囊5-10 mg,或口服溶液2.1-4.2 mg/m2,每天3-4次
p 大麻隆1-2 mg口服,每天2次
其他
p 氟哌啶醇0.5-2 mg口服/静脉,每4-6小时重复一次
p 甲氧氯普胺10-20 mg口服/静脉, 每4-6小时重复一次
p 东莨菪碱贴剂1.5 mg,每72小时换一贴
吩噻嗪
p 普鲁氯嗪,栓剂25 mg经直肠每12小时一次,或10 mg口服/静脉每6小时一次
p 异丙嗪,栓剂25 mg经直肠每6小时一次,或12.5-25 mg口服/静脉每4-6小时一次
五羟色胺3受体抑制剂
p 多拉司琼100 mg口服,每天一次
p 格拉司琼1-2 mg口服每天一次,或1 mg口服每天2次,或0.01 mg/kg(不超过1 mg)静脉每天一次,或3.1 mg/24小时经皮贴剂每7天一次
p 昂丹司琼16-24 mg口服每天一次,或8-16 mg静脉每天一次
地塞米松12 mg口服/静脉,每天一次
18. 未能预防的(突破性的)恶心呕吐——后续处理
如果恶心呕吐得到控制
p 设计方案以继续补救治疗,而不是按需应用
p 下一疗程化疗改用更高级别的预防方案
如果恶心呕吐未能控制
p 再次评估考虑剂量调整和(或)序贯加用一种其他类型的药物
p 下一疗程化疗改用更高级别的预防方案
19. 放疗导致的恶心呕吐
上腹腔或局灶放疗:每天放疗前给予
p 格拉司琼2 mg口服每天一次,或者
p 昂丹司琼8 mg口服每天两次,±地塞米松4 mg口服每天一次
全身放疗:每天放疗前给予
p 格拉司琼2 mg口服每天一次,或者
p 昂丹司琼8 mg口服每天两次到三次,±地塞米松4 mg口服每天一次
化疗结合放疗(包括全身放疗):参考化疗相关的恶心呕吐
20. 预期性(提前发生的)恶心呕吐
预防的关键在于
p 每一个化疗周期都完善止吐治疗
p 避免可以诱发症状的气味
行为治疗
p 放松疗法,或系统性脱敏
p 催眠
p 放松练习:意象导引,渐进式肌肉放松法,生物反馈,音乐疗法
p 认知吸引
p 瑜伽(需要征得医师同意)
针灸或针压
考虑抗焦虑治疗