妊娠合并心脏病

妊娠分娩对于有心脏病的妇女而言，是场“铁人三项赛”，属于极限运动。幸福的成就感虽高，但风险更高……

医学知识速读

妊娠合并心脏疾病的发病率为1%～4%，但在孕产妇死因顺位中却高于第二位，仅次于产后出血。妊娠、分娩和产褥期的变化显著增加心脏的负担，对原有心脏疾患的孕产妇容易诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病的种类，目前以先天性心脏病占首位，约占35~50%，风湿性心脏病的发病率逐年下降，妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常和贫血性心脏病各占一定比例。

孕妇的血容量自怀孕第6周开始增加，32~34周达高峰，比怀孕前增加35~40%；心排出量到孕4~6个月时增加最多，也有30~50%之多，心脏的工作量增大，心肌会轻微肥大，心率也会加快；分娩期心脏负担进一步加重，每次宫缩时有250~500mL血液被挤入体循环，心排出量约增加24%，同时血压也增高；胎儿、胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘供血中止，子宫血窦内约有500mL血突然进入体循环，同时腹腔内压力骤减，大量血液向心脏灌注，造成血液动力学急剧变化，心脏功能有缺陷的产妇难以承受；即使到了产后3天，心脏负担仍不见减轻，除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，上述三个时期是发生心力衰竭乃至生命危险的高危阶段。

先天性心脏病常见的类型主要包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。如果缺损的面积很小，平时几乎没有症状或经手术矫治后心功能良好，孕前未发生过心衰，通常可顺利渡过妊娠和分娩。而如果缺损处血液分流较明显，伴有肺动脉高压，则妊娠后易发生紫绀和心衰，不宜妊娠。主动脉缩窄和较为复杂的心脏畸形，如法络四联征、艾森曼格综合征、马方综合征等，更难耐受妊娠，其母儿死亡率高达30~50%，此类妇女绝对不宜怀孕。

风湿性心脏病以二尖瓣狭窄和关闭不全最为常见，程度较轻且心功能良好者可在严密监护下妊娠分娩。评价心功能除了超声心动图等客观指标外，临床表现也十分重要：I级，可胜任一般体力活动，无心慌、气短等症状；II级，一般体力活动稍受限制，可有心慌、气短、疲劳等症状，但休息后可缓解；III级，活动明显受限，难以进行一般体力活动，休息时无症状；IV级，休息时亦有症状。

由妊娠本身引起的心脏病主要包括妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。前者由冠状动脉痉挛、心肌缺血引起左心衰竭，发病前常有干咳、夜间明显，易被误诊为呼吸道感染而延误诊疗时机。只要诊断处理及时得当，通常能渡过妊娠和分娩，待产后病因解除，病情自然缓解，多不遗留后遗症。后者多发生于妊娠最后3个月至产后6个月内，孕产妇既往无心血管病史而突发心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭，确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良和遗传因素等有关，产后可能遗留心脏扩大的后遗症。

妊娠合并心脏病，心功能良好则胎儿相对安全，以剖宫产终止妊娠着居多，但胎儿娩出后体循环血流动力学的急剧变化对心脏的冲击仍不可避免，发生心衰的危险仍然是存在的。

心脏病产妇不建议哺乳，其劳累对心脏的休息不利，应早下决心退奶。此次妊娠已发生过心衰的妇女，不宜再怀孕，即使是早孕人工流产也增加心脏负担，所以要落实避孕措施。

关键的只言片语

Ø  有心脏病的育龄妇女，应主动寻求孕前咨询，最好由经验丰富的心外科和产科医生共同决策能否妊娠。

Ø  心功能III、IV级的妇女要严格避孕，最好做绝育手术，切不可冒险妊娠。

Ø  无论何种类型的心脏病，如合并肺动脉高压，都是妊娠的绝对禁忌。

Ø  不宜妊娠的情况一旦怀孕，不可犹豫或心存侥幸，应尽早人工流产，孕3个月后终止妊娠的危险不亚于继续妊娠和分娩。

Ø  心脏病孕妇无论行人工流产或分娩，都需要住院密切监护。

Ø  系统产前检查对于合并心脏病的孕妇尤为重要，否则孕产妇心力衰竭的发生率和死亡率都要较规律产检者高出10倍。

Ø  合并心脏病的孕妇产前检查要比正常人频繁，20周前每2周一次，20周后，尤其是32周后，每周一次。

Ø  早期心力衰竭的表现：

²  轻微活动后即胸闷、心悸、气短；

²  休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分；

²  夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。

发现上述现象应立即入院治疗。

Ø  防治心衰的原则是：

²  避免过劳和情绪激动；

²  高蛋白、高维生素、低盐和低脂肪饮食；

²  预防上呼吸道感染；

²  纠正贫血；

²  治疗心律失常。

Ø  孕期平顺者，也应在36~38周提前住院待产。

Ø  随着手术和麻醉技术的提高，术中监护的完善和高效广谱抗生素的应用，剖宫产已比较安全。

Ø  某些心脏病有遗传倾向，新生儿也要警惕心脏畸形。

Ø  合并心血管疾病的妇女避孕，以采用含铜宫内节育器或绝育术为首选。