体温是人体生命五大体征之一,保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件,而体温异常则会引起代谢功能紊乱,影响手术患者的预后。
国家麻醉专业质量控制中心主任、北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授在接受本刊专访中给出了一组鲜活数据:
1.
WHO 2014年报告:全球每年有2.34亿人需接受手术和麻醉,相当于每25人中就有1人接受手术和麻醉。
可见,麻醉离我们并不遥远,麻醉就在你我之间。
2.
在2014年北京地区24家医院、830例患者调研中发现:围手术期患者低体温发生率高达39.9%;
3.
在全国的28家医院3126例患者的调研结果发现:围手术期患者核心体温低于36°的发生率高达44.5%;
4.
全国横断面调研报告:围手术期接受主动体温保护措施的患者不足17%。
可见,围手术期低体温防治至关重要,刻不容缓。
围手术期患者低体温防治专家共识(2017)
国家麻醉专业质量控制中心
中华医学会麻醉学分会
通信作者:黄宇光
工作单位: 北京协和医院麻醉科
文章来源:协和医学杂志,8(6)352-8.
围手术期低体温的影响因素
① 患者自身因素
② 手术因素
③ 麻醉因素(包括药物因素)
④ 环境因素
⑤ 是否干预等
围手术期低体温的不良结局
围手术期低体温可导致诸多不良结局[2,6,10]:
① 围手术期心血管不良事件在体温正常患者的发生率约为1.4%,而在低体温患者却高达6.3%,其中室性心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死并发症在体温正常和低体温患者中的发生率均存在显著差异(2.4%比7.9%,13.0% 比36.0%,1.5% 比 18.0%,P均<0.05)[11-12]
② 外科伤口感染率在低体温患者中可高达19%,而在体温正常患者中仅为6%,伤口拆线时间延长1 d,住院时间延长2.6 d[13]
③ 凝血/纤溶功能障碍
④ 输血需求增加
⑤ 麻醉药物效能和代谢改变
⑥ 患者术后苏醒推迟
⑦ 留观时间延长和寒战不适增加等[6,14-20]
围手术期体温监测
核心体温检测为重点:
由于机体不同部位温度并不一致,相比外周和皮肤温度,核心体温更均匀一致,可反映机体的热量状态,因此围手术期应重点关注患者的核心体温,并将其列为术中常规监测指标。
常用的核心体温监测部位:
包括肺动脉、食管下段、鼻咽部、鼓膜等,其中因鼻咽部和鼓膜温度较易获取而更为常用。
精确的体温监测方法:
如电子体温计和红外线体温计等,已逐渐将传统的水银体温计淘汰。新的体温监测方法可实现连续监测和数据联网传输,使得围手术期患者体温监测简便易行。
体温检测的时机:
手术患者的体温监测应具动态连续性,涵盖整个围手术期,包括术前、术中和术后恢复期。
建议术前即开始体温监测,作为患者基础体温值,为实施预保温提供参考;术后体温监测亦非常重要,不仅可评估术中体温保护措施的效果,还可为后续治疗提供参考。
围手术期低体温防治
围手术期患者低体温的发生率较高,其防治和管理亟待改进。积极的体温保护措施可降低患者低体温及后续并发症的发生率[1-2,4-5]。
本共识根据专家组意见制定了围手术期患者低体温评估和防治的具体操作流程,涵盖术前、术中和术后3个阶段。
术前——重视预保温
术前体温保护原则:
① 患者术前体温<36 ℃,应尽快实施主动加温(除非病情紧急需立刻进行手术,如大出血或其他急诊手术)
② 即使患者术前体温≥36 ℃,也应于麻醉诱导前实施至少20 min主动体温保护措施
③ 维持环境温度(包括手术室或患者等候区等)不低于23 ℃
④ 保持患者良好的热舒适感主诉,麻醉前核心体温不低于36 ℃
⑤ 积极采取体温保护措施并贯穿整个围手术期
术中——主动保温和被动保温
术中体温保护原则:
① 全麻诱导前测量和记录患者体温,随后每15~30 min测量并记录一次,直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量[24]
② 维持环境温度不低于21℃,建立主动加温后方可下调环境温度[25-26]
③ 患者核心体温≥36 ℃ 方可进行麻醉诱导,除非病情紧急需立刻手术(如大出血或其他急诊手术)
④ 即使手术时间<30 min,对于围手术期高危低体温患者,同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护[24]
⑤ 对于手术时间≥30 min的患者,均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护[27-34]
⑥ 输注超过500 ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37 ℃再输注[35-37]
⑦ 所有腹腔冲洗液建议加热至38~40 ℃后再使用
术后——继续做好体温保护
术后体温保护原则:
① 每隔15~30 min测量一次患者体温,在进入和离开麻醉恢复室时必须记录体温数据
② 如患者体温正常,可采用被动温度保护措施如覆盖棉毯等,维持麻醉恢复室室温不低于23℃
③ 如患者体温<36 ℃,应立即启用主动保温措施,建议采用压力暖风毯。其他措施包括使用输液加温设备,吸入暖湿氧气等,直到患者体温恢复正常
④ 动态评估患者的热舒适度,警惕可能出现的低体温症状如寒战、竖毛反应等
⑤ 在患者离开麻醉恢复室时,告知患者及其主管医生术后体温保护的相关注意事项,如使用输液加温设备、覆盖保温毯等以避免术后出现低体温
⑥ 如患者从手术间直接回病房或进入重症监护室,同样需按上述原则处理
小结
客观而言,目前围手术期患者低体温现象仍较为常见,积极干预并达成共识已刻不容缓。近年来,随着快速康复外科(ERAS)理念在临床普及,围手术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。
荟萃分析及随机对照研究表明,避免患者术中低体温,围手术期全程保持患者核心体温正常可显著减少手术相关感染和并发症,减少术中出血和输血量及患者在麻醉恢复室的停留时间等[41-42]。
可见,围手术期患者低体温的防治对改善患者预后和提高术后生活质量十分重要。
通信作者简介
黄宇光教授
北京协和医院麻醉科主任,中华医学会麻醉学分会候任主任委员,国家卫计委麻醉质控中心主任,世界麻醉学会联盟常务理事。注重临床麻醉品质与创新,践行患者安全和麻醉质量体系建设,从事神经病理性疼痛机制研究。获第六届全国优秀科技工作者和国家卫计委优秀中青年专家称号。
共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序)
组长:
黄宇光(北京协和医院)
成员:
柴小青(安徽省立医院)
陈骏萍(浙江省宁波市第二医院)
杜洪印(天津市第一中心医院)
顾晓萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)
郭曲练(中南大学湘雅医院)
郭向阳(北京大学第三医院)
黄文起(中山大学附属第一医院)
贾慧群(河北医科大学第四医院)
李蕾(煤炭总医院)
李天佐(首都医科大学北京世纪坛医院)
连庆泉(浙江省温州医科大学附属第二医院)
鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)
马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)
田鸣(首都医科大学北京友谊医院)
王庚(北京积水潭医院)
王国林(天津医科大学总医院)
王晟(广东省人民医院)
王天龙(首都医科大学宣武医院)
吴安石(首都医科大学北京朝阳医院)
夏中元(湖北省人民医院)
徐国海(南昌大学第二附属医院)
徐美英(上海交通大学附属上海胸科医院)
徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)
薛张纲(复旦大学附属上海中山医院)
杨建平(苏州大学附属第一医院)
易杰 (北京协和医院)
于建设(内蒙古医科大学第一附属医院)
于金贵(山东齐鲁医院)
张马忠(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)
赵国庆(吉林大学中日联谊医院)
赵平(中国医科大学附属盛京医院)
左明章(北京医院)
执笔者:
马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)
易杰(北京协和医院)
END
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