砥砺奋进 促进人民健康 继往开来 开拓重症护理
北京协和医院是中国现代护理事业的摇篮，有着悠久的历史与优良的传统。而其中活跃着一支与死神搏斗的队伍——重症医学科护理团队。用年轻的身体铸就捍卫生命的最后一道防线。多年来，强化重症专科护理能力，总结经验优化教学方案，与时俱进提升学术科研能力，始终不懈努力、务实创新，以追求卓越的态度走在行业前列。
（一）科室概况
北京协和医院重症医学科始建于1982年，从最初的加强医疗病房开始，北京协和医院重症医学科不断发展壮大，是中国最早建立的具有重症医学内涵的专业科室，是业内公认的中国重症医学的发源地。ICU现拥有护理人员68名，主管护师14名、专科护士25名、其中研究生2名、本科生41名。入选协和医院百人计划3名，设有静脉营养、静脉输液、血栓、糖尿病、疼痛、老年等16个护理小组。重症医学科总面积2000平方米，拥有床位总数30张（A、B两个病区）分正、负压病房，分设患者通道、物流通道、员工通道，拥有国内、外先进仪器设备，为患者提供更准确、更方便、更快速的服务。重症医学科收治的患者90%来自协和医院的各个临床科室，同时一部分病人来自外院（本市或外省），在繁忙的工作中一代代的医护共同努力下，抢救了无数的重症患者，总结了一套套的护理方案，重症护理水平不断提高。
二）从点滴形成系统——精益求精
我科每年收治危重患者3000余名,其中感染性休克患者150余名,多脏器功能衰竭患者660余名,大手术患者1500余名,死亡率1.3%，床位使用率91%，平均ICU住院天数3.7天，这在国际重症医学界都处于领先水平,都说细节决定成败,这样的成绩无疑来自于我们每一个ICU人对细节的坚持。
对于每一个收入我科的重症患者我们都会制定个性化的护理方案,从基础护理、心理护理、并发症的预防、康复的促进、ICU专科护理等进行全方位的护理,使优质护理真正落到实处。
1、细致入微，重视基础护理
许多重症患者免疫力低下,极易感染各种细菌、病毒，对于这类患者，我们除了每日两次的床上温水擦浴、口腔护理、
会阴护理之外，又增加了使用具有抑菌作用的含洗必泰湿巾进行三擦八洗，使用西吡氯铵漱口液进行口腔护理，增加会阴护理的频次与强度，每日更换床单，以降低菌负荷，最大程度的降低患者院内获得性感染的风险。
2、人文关怀，注重心理疏导
由于ICU病房环境相对封闭，探视时间短，仪器设备多，各种噪音多，工作人员异常忙碌，再加上疾病和手术造成的不适，使患者容易出现恐惧和不满情绪，继而出现更严重的谵妄，严重影响患者康复进程。为减少这些情况的发生，我们采取了一系列措施。在患者初入ICU时，我们会在第一时间向患者进行自我介绍，教会患者使用呼叫器，告知患者其家属为何不在身边，讲解身体上各种管路的作用及重要性，使患者在感觉到安全的前提下配合治疗。尽力降低噪音、灯光等对患者的刺激，营造温馨的病室环境及良好的探视氛围，引导患者本人及家属参与到对抗疾病及康复的过程中来，加强夜间睡眠管理，合理应用镇静及镇痛药物。日间播放患者喜欢的音乐或戏曲，多与患者沟通，对于有人工气道无法说话的患者，鼓励及协助其使用写字的方式表达自己的需求。
3、健康所系，侧重个案护理
ICU收治的患者病情重,病程长,基础差,极易发生各种并发症,常见的并发症有：导管相关性感染,呼吸机相关性肺炎,下肢深静脉血栓,压疮等,一旦发生并发症,势必会严重影响治疗及康复进程,增加费用,延长住院时间,而有些并发症甚至是致命的。所以,预防并发症的发生必然是我们工作的重要组成部分，更需要个案护理。
（1）导管相关性感染：由于治疗的需要,ICU患者身体上往往有多条与血路相关的管路,其中包括中心静脉导管,动脉导管,外周静脉导管等,大量的管路相关性操作使得导管相关性感染发生的风险增加,为了防止导管相关性感染的发生,我们做了大量的工作,使得我科的导管相关性感染的发生率为0.1193例/1000导管日,这在国际上也是领先的。像呵护自己的双眼一样呵护患者身上的每一条管路成为了每一个ICU人的信条.举一个最常见的例子,中心静脉换药，常规是每48小时更换一次,如果出现渗
血、渗液，卷边，密闭性破坏等情况要立即更换。要求护士佩戴无菌手套，使用换药包，先以穿刺点为中心将贴膜面积内的血痂、分泌物彻底清除，然后使用三遍酒精清除皮肤上的油脂，再用三遍安尔碘消毒，每遍消毒夜都要用力擦试充分待干，消毒面积大于15*15cm2。根据穿刺点及皮肤的情况选择普通贴膜或洗必泰抑菌贴膜，贴膜要服贴、无气泡。整个换药过程经常需要半小时的时间。这是我们每天都要做很多次的工作，也是我们对导管相关性感染预防的缩影，将每个细节做到极致是我们始终的坚持。
（2）呼吸机相关性肺炎：是ICU内机械通气患者最常见的感染性疾病之一，一旦发生，会延长患者呼吸机使用时间，增加抗生素的应用，延长住院时间，增加费用，严重者甚至危及生命。我科采取了一系列措施来预防呼吸机相关性肺炎的发生：1严格执行手卫生措施；2加强口腔护理；3使用人工鼻或加热湿化器进行气道湿化管理；4无体位限制时抬高床头30--45度；5至少4小时测量一次气囊压力，以保证其在正常范围；6加强口鼻咽腔及气囊上分泌物的吸引；7监测胃液PH及胃残留量，避免胃液PH升高和胃液反流；8冷凝水及时倾倒。
（3）下肢深静脉血栓：是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是它的高危因素。ICU患者大多需要较长时间的卧床，同时会输入大量对血管内膜有刺激的药物，创伤、休克、手术、肿瘤等也是血液高凝状态的高危因素。术后不在小腿下垫枕以免影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。协助患者早期下床活动。为患者下肢穿着医用弹力袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产妇更为重视。
（4）皮肤压疮：是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏等原因，而引起的组织破损和坏死。压疮至今仍是护理学领域的难题，它不仅降低病人的生活质量，而且消耗了极多的医药、护理费用。我科全部患者均由护士协助进行最长两小时一次的翻身、改变体位，对于存在压疮高危因素的患者，我们会增加翻身频率，身下铺聚合脂软垫，骨突及易受压的部位使用软枕垫起，并配合使用保护膜及各种防压疮护理用品。每日更换床单，随时保证床单的平整、干燥、清洁。对于腹泻的患者，我们会及时清洁肛周及会阴，手法轻柔，并配合使用液体辅料及皮肤保护膜，以达到为皮肤隔绝刺激物的目的，最大程度减少了失禁性皮炎的发生。对于已经发生的压疮，我们尽力做到早发现，早处理，早汇报，专人每日追踪，定时换药，并请医生协助改善患者的营养状况，使压疮尽早愈合。
4、性命相依，倾注医护精心
重症医学科是一个救命的地方，但更是一个治病的地方。我们不光关注当下，
更要为患者的明天计划，从鬼门关前拦住的每一条生命都该是有未来的。这就要求我们从单纯的治疗疾病走到促进患者整体机能的恢复上来。做到这些并不容易。ICU早期活动被我们戏称为“上床下地”，短短四个字包含的工作量是不从事这个专业的人难以想象的。早期活动的意义是：1 缩短ICU住院日。2缩短机械通气时间。3恢复患者体力、肌力，预防肌肉萎缩。4预防下肢深静脉血栓。5预防坠积性肺炎。6预防呼吸机相关肺炎。7减少谵妄发生。8预防压疮。9提高危重患者自理能力。ICU早期活动的内容包括床上被动活动、床上主动活动、床边坐轮椅、坐在床沿上、协助站立以及行走，是一个循序渐进的过程。床边坐轮椅时，为了保证病人的安全以及管路的安全，往往需要7、8个人共同协作才能完成一次床——椅转移，上下午各一次的早期活动其工作量是可想而知的，但是我们做到了！
5、术业专攻，强化专科护理
ICU专科护理有很多,如吸痰、简易呼吸器的使用、除颤、心肺复苏、中心静脉置管的护理、各种仪器的使用、危重患者翻身、肺部物理治疗、俯卧位通气治疗等等。俯卧位通气作为一项治疗措施，主要用于改善ARDS患者的氧合，这是一项具有代表性的以护士为主导的治疗。在实施之前，护士会在患者的胸前、肩胛、膝盖、额头、脸颊、髂前上棘等即将受压的部位贴上粘性敷料，备好聚合脂软垫，移除胸前电极片，以防止压疮的发生。翻身时在保证各种管路安全的前提
下将患者置于舒适的治疗体位，并时刻关注生命体征的情况。翻身后，及时整理各种通路及管线，再次确认所有受压部位都得到妥善保护。翻身过程至少需要6—7个人共同协作才能完成。俯卧位通气治疗需要的时间较长，一次至少4—6小时，长的可达到16小时，在此期间，护士至少每小时改变一次患者头的朝向，每两小时改变胸前垫枕的位置，同时配合震动排痰，加强肺部物理治疗和痰液引流。为减少患者痛苦，护士还要随时评估患者的意识情况，配合医生合理有效的使用镇静镇痛药物。
（三）从理念迈向实践——教学相长
北京协和医院重症医学科承担本科护士，国内多家医院进修医生与护士，全国著名护校学生的教学与培训。自2002年成为专科护士培训基地以来，向全国各地培养并输送1000余名实用型、专业型、高素质护理专科及管理人员，促进了全国护理质量的持续改进和优质护理服务的进一步深化。
1、寓教于乐人性化
参观院史馆，了解协和悠久历史和淳厚的学术氛围；通过入科欢迎仪式，增进人员感情；进行科室介绍，减除环境陌生感；注重本科护士、进修生及学生等生活需求，增进亲密感；组织团体活动，提高人员默契度。
2、课程安排科学化
重症医学科教育团队实施“教、学、做”一体化教学，以实习手册为蓝本，强化基础操作，注重临床细节，在巩固和加强ICU专科护理理论知识及护理操作的基础上，进行预见性思维和ICU意识的培养。在前期、中期、末期进行考核并收集意见进行相关教学调整。
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3、教学内容专业化
根据《北京协和医院重症医学科各能级护士培训计划》《ICU进修护士学习程序》《重症医学科专科护士培训计划》《ICU实习生（本）/（专）培训计划》，整合手卫生、CPR等常规护理与重症护理理论与操作，严格按照各指南要求，专职教学老师进行培训并考核。
4、培训形式多元化
在通过讲课学习理论的同时，应用各种教具，设定模拟场景；组织医疗与护理查房，增设病历讨论，提升分析能力；辅导综述写作，强化科研能力；安排床旁教学，加强临床实践，增加应变能力；每日每周每月，进行开放式总结，教学相长。
（四）从浅学转向探索——学无止境
学术追求永不停止和严谨求精的治学态度是协和重症医学科医务人员身上最深刻印记，协和重症医学科在护理科研发展的道路上也从未停下脚步，敢于担当、勇于探索、认真实践，不断挑战自己，不断进步。
1、 成立护理科研项目组，统筹规划学术研究
科室成立护理科研小组，组长为中华护理学会男护士工作委员会副主任委员、中华护理学会灾害委员会青年委员副组长李尊柱护士长，北京护理学会重症专业委员会委员郭海凌护士长，与小组成员共同制定本学科科研发展规划，组织科研项目申报、评审和实施，开展学术交流，定期邀请院内外科研能人讲课，举办科研工作会议等。小组成员不断学习，自考研究生，提升学历与科研能力，同时带动科室成员开展学术研究。
2、召开血流动力学大会，吐故纳新学术交流
我科自2008年以来，召开血流动力学大会，开办重症护理专场，从重症护理管理和重症护理操作两大方面，阐述重症护理细微的关键之处，用“连续与动态”的理念指导护理，直面复杂问题的本质以实现突破。与国内著名重症护理专家进行学术交流，紧跟国际学术前沿，为重症护理发展打造高水准的学术大会。
3、发表文章与汇编书籍，永不停歇学术追求
几年来，重症医学科护理团队，在护理部与外科的支持下，学术氛围日渐浓厚，护士科研积极性不断提高，在中华护理杂志、护理学杂志等期刊，发表文章50余篇，被引用上百次。科室人员参与编写《北京协和医院临床护理常规》《重症医学科护士规范操作指南》。科研项目与编写书籍有利于护理工作质量的提高，回答并解决重症护理领域相关问题，直接或间接指导临床护理实践，推动临床重症护理学理论和实践的发展，促进理论与技术的更新。重症医学科将继续完善护理科研学术发展，使其更具系统性、连续性及科学性。
（五）从稚嫩走向成熟——革故鼎新
1、重视精神文明，促进团队发展
以队伍建设为关键，开展丰富多彩的活动，打造重症医学文化品牌。西柏坡之行，领略改革开放之艰辛；奥森健步走，提倡生命源于运动的健康生活方式；六一我爱我宝贝，阖家幸福弥漫科室；走廊八大板报，多方面展现科室工作动态；职工小小家的建设，带来众多福利；提倡团队学习与知识共享，促进个人成长与科室工作效率。通过扎实有效的措施，不断创新文化活动形式，把科室人员的思想活跃起来、观念转变过来、精力集中起来、主动性调动起来、创造性发挥出来。
2、完善信息建设，助力精细护理
（1）2012年北京协和医院重症医学科引进智能药柜，通过指纹验证打开智能药柜，根据系统指示取出分装好的药物，直接对应每一位患者，将药品从药房链接患者，使分药过程更加简单，不但能节省时间，更能防止误差，提升医院的药品流转效率。重症医学科引入HIS系统，通过智能化护理管理软件、电子化护理病历、临床护理路径等，收集和处理病人的临床医疗信息，从而实施标准化、科学化、无纸化护理，提高重症护理管理的决策科学性，提高医护人员工作效率和诊疗质量，为病人提供更多、更快、更好的服务。
（2）建立协和重症医学科官方微信公共平台9天，关注量已达2017名。微信公共平台的建立，对内，将重症护理动态第一时间推送，让科室人员了解科室取得的最新成果，增加自信心与自豪感；成为科室互动沟通的好桥梁，提升员工存在感；定期发布重症领域的最新思想、理念、指南等，提高对重症护理的认识度。对外，通过微信渠道对协重症医学科的品牌形象进行有效的塑造和推广，对协和重症护理文化的传播与建设起到极大的助力作用。
（2）建立协和重症医学科官方微信公共平台9天，关注量已达2017名。微信公共平台的建立，对内，将重症护理动态第一时间推送，让科室人员了解科室取得的最新成果，增加自信心与自豪感；成为科室互动沟通的好桥梁，提升员工存在感；定期发布重症领域的最新思想、理念、指南等，提高对重症护理的认识度。对外，通过微信渠道对协重症医学科的品牌形象进行有效的塑造和推广，对协和重症护理文化的传播与建设起到极大的助力作用。
3、成立男护小组，形成人才梯队
医院高度重视男护士的培养和职业发展，从建院至今共培养了百余名男护士。目前我院有男护士近70名，占全院护理人员的3.7%，高于全国1.8%的水平。2015年男护士工作组的成立将是一个崭新的开端，男护士由于其思维方式、心理素质及体力方面的优势，在临床护理工作中发挥着不可替代的重要作用，同时，在临床、教学、科研以及管理工作中都有着出色的表现。
4、改革绩效考核，健全分配体系
在《北京协和医院综合绩效考核办法》的基础上，重症医学科创新性的以“重积累、重成果、重实效”为原则，根据护理工作量及差错事故进行绩效考核，不仅建立和健全科学规范的考核体系，更加完善与考核相配套的分配体系，促进护理人员和医院的不断发展。
