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给CKD患者的饮食建议
时间:2017.12.10
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来源:本站原创

       慢性肾脏病(CKD)的治疗是一段十分漫长的旅程,除了按医嘱用药、定期随诊调整治疗方案外,改善生活方式,例如饮食干预,也是改善疾病结局的十分重要的一环。CKD的饮食推荐基于肾脏代谢的相关研究,能量和营养水平,例如蛋白质、钠、钾、磷和液体入量,以及其他所有必需营养素的最佳摄入量也必须考虑在内。此外,调整饮食也必须考虑相关的合并症,如心肾综合征、糖尿病、肥胖、营养不良或蛋白质能量的浪费。饮食干预的目标是保护肾脏功能,目的是延长生存时间并改善生活质量。

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细说饮食要点 

       对于大多数CKD患者,最佳膳食与阻止高血压膳食法(DASH)的膳食相似,由水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类和全谷物组成。根据大规模临床试验的结果,eGFR ≥ 60mL/(min·1.73m2)的患者无需采取任何膳食限制。

       能量:对于eGFR<60mL/(min·1.73m2)的患者,建议热量摄入量为30-35kcal/(kg·d)。较高的体质指数(BMI)和中心型肥胖是终末期肾病(ESRD)、心血管事件和死亡的独立危险因素。脂肪摄入量应限制在每日热量摄入量的30%以下,其中饱和脂肪摄入量限制在热量摄入量的10%以下。

       主食全谷物食物有利于降低血浆胆固醇水平,调节血糖,增加代谢惰性的不可溶膳食纤维,这些功效有助于预防代谢性疾病,调节肠道菌群,减少尿毒症毒素的产生,降低炎症和全因死亡率。

●  对于eGFR小于60mL/(min·1.73m2)的CKD患者,推荐膳食纤维摄入量为5-38g/d,这与对一般人群的推荐量相同。膳食纤维是不易消化的碳水化合物和木质素。膳食纤维的最佳来源包括豆类,同时也包括坚果、水果和全谷物。

       蔬果:蔬果摄入量与心血管事件风险有明显的负相关关系,也有降低血压的效果;促碱性物质产生的蔬果(如苹果、土豆、菠菜等)对减轻肾脏酸负荷也有一定效果。

       肉及肉制品:肉类是主要的蛋白质来源。肉类富含磷、铁、锌、B族维生素,而深海鱼类含有较多的Omega-3脂肪酸和维生素D,二者在提供丰富的营养的同时,也带来了嘌呤、潜在肾酸负荷、晚期糖基化终末产物(AGE)等不利因素,导致炎症、氧化负荷加重以及肾损害。以蒸煮代替炙烤等烹调方式可以减少50%的AGE摄入,从而降低CKD患者血清AGE和CRP水平。Omega-3脂肪酸具有抗炎、抗动脉粥样硬化、抗血栓、降血压、降甘油三酯的效果,故有指南推荐每周200~300g的海鱼摄入

●  eGFR < 60mL/(min·1.73m2),未透析且不存在肾病综合征者,推荐摄入蛋白质 <0.8 g/kg/d

●  限制蛋白摄入除了减小GFR下降速率之外,还可以降低血尿素氮水平、尿毒症毒素及酸负荷

●  极低蛋白摄入(<0.6 g/kg/d)增加远期死亡风险,并不推荐

●  限制蛋白饮食的要求:

●  维持充足的热量摄入—通过增加不饱和脂肪酸和避免使用精加工的碳水化合物

●  摄入的蛋白质中至少60%的蛋白质必须为高生物价蛋白或含有高比例的必需氨基酸

●  避免刺激骨骼肌蛋白分解,以限制净氮流失,及时纠正代谢性酸中毒。

●  富含植物来源蛋白质的膳食可能有益

●  eGFR < 60mL/(min·1.73m2),未透析但存在肾病综合征 —不限制蛋白质摄入

●  腹透患者:蛋白质1.2-1.3g/(kg·d)

       乳制品:乳制品含有高生物价的蛋白、钙、镁、磷、维生素B2、B12、A、D,可降低血清尿酸水平、抗炎、抗氧化。推荐每日奶摄入300mL或等量的其他乳制品,同时建议至少接受每周1~2小时日晒,必要时补充维生素D和钙质。

●  对于所有eGFR小于60mL/(min·1.73m2)的患者,我们将钙摄入总量(包括膳食来源和药物来源的钙)限制在1500mg/d。部分临床医生青睐于更严格的目标值(即,≤1000mg/d)。有数据提示,对于CKD患者,含钙2000mg/d的膳食可引起正钙平衡,多余的钙会在组织中沉积,导致转移性钙化。

       油脂:足够的油脂摄入有助于降低氮质能源的比例,但饱和脂肪酸会升高血甘油三酯、增加心血管事件风险,故应增加饮食中不饱和脂肪酸的比例

       盐

●  对于eGFR<60mL/(min·1.73m2),合并有高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者,我们将钠摄入量限制至小于2g/d(<5g/d)

●  对于eGFR下降,但无高血压、容量超负荷或蛋白排泄增加的患者,我们采用程度较轻的限钠,将钠摄入量限制在2.3g/d(5.75g/d)

●  应该依据患者的血清钾浓度来个体化地确定膳食钾摄入量。一般而言,在eGFR降至小于30mL/(min·1.73m2)之前,不必限钾;使用ACEI/ARB时需要适度限钾

       酒精:中等量的酒精摄入(男性<30 g/d,女性<20 g/d)非肾功能的减退的危险因素,但亦无任何保护作用。对于CKD患者,出于控制血压和避免过多的钾、磷负荷的目的,我们建议每日酒精摄入<10 g

       磷:目前尚不知晓最佳的膳食磷摄入量。KDIGO和K/DOQI均推荐,对于eGFR小于60mL/(min·1.73m2)的非透析CKD患者,限制膳食磷摄入量,联用或不联用肠道磷结合剂。对于血清磷酸盐浓度正常的患者,我们将膳食磷摄入量限制至0.8-1g/d。应尽可能避免富含无机磷酸盐的食物来源,例如高度加工食品。


【参考文献】

1.         Chan, M., J. Kelly, and L. Tapsell, Dietary Modeling of Foods for Advanced CKD Based on General Healthy Eating Guidelines: What Should Be on the Plate? Am J Kidney Dis, 2017. 69(3): p. 436-450.

2.         Piccoli, G.B., et al., Association of low-protein supplemented diets with fetal growth in pregnant women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 2014. 9(5): p. 864-73.

3.         Piccoli, G.B., et al., Low-Protein Diets in Diabetic Chronic Kidney Disease (CKD) Patients: Are They Feasible and Worth the Effort? Nutrients, 2016. 8(10).

4.         Zha, Y. and Q. Qian, Protein Nutrition and Malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients, 2017. 9(3).

5.         Wai, S.N., et al., Dietary Patterns and Clinical Outcomes in Chronic Kidney Disease: The CKD.QLD Nutrition Study. J Ren Nutr, 2017. 27(3): p. 175-182.

6.         Kalantar-Zadeh, K., et al., Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 2011. 7(7): p. 369-84.

7.         Chen, X., et al., The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD. Am J Kidney Dis, 2016. 67(3): p. 423-30.

 文章来源:微信公众号—协和小管间质病门诊