北京协和医院中医科 吴群励

     受科室委派，我于2012年1月11日至15日参加在新加坡国立大学举办的第九届亚太地区医学教育大会（9th Asia Pacific Medical Education Conference, APMEC）。本届大会的主题是“21世纪医疗保健专业人员的教育变革朝向——培养思维、举止和行动的终身习惯（Towards Transformative Education for Healthcare Professionals in the 21st Century — Nurturing Lifelong Habits of Mind, Behaviour and Action）”，共有近30个国家500余人参会。
我参加的是“医学教育必需技巧课程（Essential Skills in Medical Education Course，ESME）”学习班，由Ronald Harden教授主讲。Harden教授是英国皇家内科、外科医师学会会员（FRCP，FRCS）和加拿大皇家医学院院士（FRCPC），欧洲医学教育协会（Association for Medical Education in Europe, AMEE）秘书长和财务主任。鉴于他在医学教育的理论和实践相结合方面所作出的卓越而独到的贡献，他被公认是医学教育界的国际领军权威之一。他在国际顶尖杂志上发表了400余篇论文，并且是最畅销书《医学教师实践指南》（Practical Guide for Medical Teachers）的主编。ESME课程采用Workshop形式，分成六部分来讲授。下面，我将各部分的内容作一简要介绍。
第一部分：学生该学什么？（What should the learner learn?）具体说明和引用了“以结果为基础的教育（Out-based Education）”理念，并认为这是有技能的教育规划者（Skilled Educational Planner）的首要任务。
“以结果为基础的教育”，指的是以学生胜任某种工作为出发点，以学生在未来工作中必须具备的各种能力来决定教育的目标、内容、形式以及评估方式，是一种以预期的教育结果来指导教育活动开展的教育形式。该理念自二十世纪六七十年代起，在医学教育领域得到快速应用。21世纪全球医学卫生教育专家委员会发表的《新世纪医学卫生人才培养报告》认为，“以结果为基础”的医学教育是继“以科学为基础的医学课程设置”和“以问题为中心的教学创新”之后的第三波医学教育改革。目前，美国、加拿大和英国已经建立起多个具有较大影响力的医学生及医师能力标准，例如美国医学研究生教育认证委员会发起的 “以结果为基础”的教育项目、加拿大皇家外科医师学院于1996年发布的《加拿大医学教育指令》和苏格兰医学课程组织于2001年发布的名为“苏格兰医生”的三环医学生能力标准（Harden教授是该课程组织的主要创始人之一）。“三环”中的最内层为工作执行方面（做正确的事，doing right things），包括病史询问、理学检查、态度、人际关系等；中层为工作方法方面（把事做正确，doing things right），包括科学认知、推理能力、症状诊断学、临床报告、循证医学以及其它问题解决技巧等；外层为工作态度方面及工作素养。在“三环”医学生能力标准的培养进程上，提出了学习锥（learning pyramid）的概念，自下而上依序为：第一层为知（know），指的是对一般性生物医学知识的了解；第二层为知道如何应用（know how），指的是知识的整合与应用；第三层为表现（show），由知到行的阶段；第四层是实际去做（does），指的是生涯上的角色模范（role model），专业素养包括态度、伦理和临床决策能力。
专业素养（professionalism）已逐步成为改革式医学教育的一个崭新而重要的目标。美国内科专科医师学会（American Board of Internal Medicine）将专业素养分为三大使命与六大要素：三大使命包括最高标准与优质的执行医疗，维护病患的利益（interests）和福祉（welfare），以及负起社会群体对健康需求的责任；六大要素包括利他（altruism）、负责任（accountability）、追求卓越（excellence）、诚实（honor）、正直（integrity）和尊重他人（respect for others）。有技能的医学教育规划者应当识别学习的结果并使之与教、学和评估相匹配。
第二部分：在课程中如何组织学习?（How can the learning be organized in a curriculum？）首先指出课程设计是有技能的教育规划者的重要任务之一，课程的概念不仅仅是课程表或教学大纲，课程设计必须以学习结果为前提和目的。其次，提出了教育策略的“SPICES Model”概念，即以学生为中心的（student-centered）、以问题为基础的（problem-based）、综合的（integrated）、以社区为基础的（community-based）、选修驱动的（elective driven）和系统性的（systematic）教育策略，分别与以教师为中心的（teacher-centered）、以知识为导向的（information-oriented）、以学科为基础的（discipline-based）、以医院为基础的（hospital-based）、统一的课程（uniform curriculum）和机会性的（opportunistic）相对应。第三，强调了教育的连续性（continuum），从本科生到研究生直至继续教育，应当保持连贯。
第三和第四部分：学生应该怎样学？（How should the student learn?）重点阐明要想成为实际有效的教师（the effective teacher），必须掌握使学习有效的“FAIR”原则，即反馈（Feedback）、活跃（Activity）、个体化（Individualization）和关联（Relevance）；并实施“CRISIS”标准，即便利（Convenience，使自愿参与容易）、关联（反映使用者在日常医疗实践中的角色和任务）、个体化（Individualization，允许学生就他们所学的发表意见并能将课程根据他们自己的需求做适当改编）、自我评估（Self-assessment，鼓励医生们去评估他们对学科的理解并且去弥补已识别的任何差距）、兴趣（Interest，引起注意并鼓励学生去参与课程）、思索（Speculation，承认医学中有争议的灰带）以及系统性（Systematic，提供有计划的课程能够涵盖整个科目）。还提到教师的工具箱（toolkit）应当包括大班教学、小组教学、自学、临床教学和协作教学等多种形式，提倡尝试使用新的学习科技设备如电子学习和模拟人等。
第五部分：如何知道学生已经成功学习了？（How do you know if the learner has learned successfully?）要求教师是见多识广的评估者（the informed assessor/evaluator），重点关注评估的5个问题：一是评估什么？（What should you assess？）必须使评估与学习结果相匹配；二是如何评估？（How should you assess?）谈到主考人要从工具箱中选择合适的评估工具，比如书面评估、临床或实践评估、观察、档案记录或其它绩效考评的报告以及同行和自我评估；三是为什么要评估？评估对学生的影响是什么？（Why should you assess and the impact of assessment on the student.）对评估过程要提高认识，评估要考虑其正确性、可靠性、对学习的影响力和实用性包括成本；四是什么时候评估学生包括进度测试？（When should you assess the student including the progress test?）；评估要涵盖学习结果的整个过程，使之与学习结果相匹配和一致，不仅要评估技术能力，还要评估智力、情感、分析和创造能力以及个人能力；五是谁来评估学生包括自我评估？（Who should assess the student including self-assessment?）
第六部分：要成为博学的教育者（The Scholarly Educator）。谈到三个方面，一是医学教育的专业素养问题，强调教学是有学问的，需要不断的培训、应用和提高，需要相互交流和促进；二是教师的角色和任务，必须集知识提供者（information provider）、促进者（facilitator）、角色模范（role model）、课程开发者（curriculum developer）和资源准备者（resource preparer）的于一体，而且有提高自我教学能力的内在要求，能够不断跟上该领域的进展；三是最佳医学教育证据（Best Evidence Medical Education, BEME）。在BEME中提到了其核心是“The QUESTS dimensions”，即可用研究证据的质量的可靠性如何？（the Quality of the research evidence available—how reliable is the evidence?）；证据的实用性，所采纳的方法是否无需修正就可转用？证据的广度和强度，衡量的目标或结果——证据的有效性如何？（The Utility of the evidence—can the methods be transferred and adopted without modification, the Extents of the evidence, the Strength of the evidence, the Target or outcomes measured—how valid is the evidence？）放置的环境——证据的相关性怎样？（The Setting or context—how relevant is the evidence？）
非常感谢科室给我这么好的外出学习机会！Harden教授的ESME课程培训，让我接触到了许多全新的医学教育理念，受益匪浅；同时也感慨良深，医学教育应当做到如此专业、严谨和精致！在今后的日常工作中，我将尽可能学以致用，当好一名医学教育者。

课程结束后合影（前排右3为吴群励大夫）