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美国加州大学旧金山分校皮肤外科访学见闻
时间:2015.08.03
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作者:张舒
来源:本站原创

    有幸受医院“百人计划”项目资助,我于2014年夏天访问了位于美国旧金山的加州大学旧金山分校(UCSF)的皮肤外科和激光中心。此行的主要目标直接而明确:学习Mohs显微描记手术—治疗非黑素瘤性皮肤癌的金标准的术式。此外,他们成熟的皮肤外科医疗体系、人才培养模式和患者服务理念也非常值得学习。

    皮肤外科的前世今生

    很多人听到“皮肤外科”这个概念可能会觉得很陌生,它是指用外科技术来治疗皮肤疾患。19世纪中叶,欧美的第一代皮肤科医师均是外科医师出身,因此外科手术技术一直伴随着皮肤病学的发展,皮肤外科也逐渐形成了自己的亚学科体系。
    皮肤外科最独树一帜的术种即为Mohs显微描记手术。该技术在20世纪30年代由当时还是医学生的Frederic Mohs发明,并以Mohs的名字命名。但当时的化学固定剂直接用于伤口,会给病人带来很大的痛苦。1970年,UCSF的Tromovitch医师和Stegman医师率先开始大规模使用新鲜组织冰冻切片检测全切缘病理,从而奠定了现代Mohs显微描记手术的基础。该技术逐步成为治疗皮肤单一病灶连续性侵袭生长的恶性肿瘤(如皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌等)的金标准。此外,美国的皮肤科医师也逐渐开始实施皮肤磨削、毛发移植、化学剥脱、硅胶软组织填充等手术。
    1970年美国皮肤外科协会成立;1976年国际皮肤外科协会成立。到20世纪70年代末,美国的皮肤科已经发展为和耳鼻喉及眼科非常类似的内外科综合学科。1982年,美国皮肤科住院医师培训必含皮肤外科内容。
    相比之下我国的皮肤外科学起步相对较晚。20世纪中叶的皮肤科麻风矫治是中国皮肤外科的雏形,20世纪80年代起,皮肤科医师才逐渐开始进行皮肤磨削、皮肤肿瘤切除、瘢痕切除、皮肤移植及皮肤扩张等手术。2009年中国医师协会皮肤科分会设立了皮肤外科亚专业委员会,标志着我国皮肤外科已走向规范化。但Mohs显微描记手术在我国还刚刚兴起,且发展十分缓慢。

    UCSF皮肤外科

    UCSF的皮肤外科和激光中心位于Mount Zion校区,在美国拥有极高的声誉和学术地位。科室并不算大,在我访问期间拥有4名全职主治医生,2名在培训的Fellow,1名轮转的皮肤科住院医师和1名轮转的整形外科住院医师。UCSF是奠定现代Mohs显微外科手术基础的地方,UCSF至今已培养出超过40名Mohs外科医师,每年可诊治超过2000例的皮肤癌病例,病源十分丰富。

    精准治疗

    由于美国的皮肤科医师在住院医培训阶段都曾经接受过系统的皮肤外科培训,普通活检或较小皮肤肿物的切除在普通皮肤科医师处即可完成。皮肤外科则主要接收转诊来的皮肤癌病人行Mohs手术,也有原位恶性黑色素瘤的病人进行单纯扩大切除术或者较大皮肤良性肿瘤的切除手术。侵袭性恶性黑色素瘤的病人则转到肿瘤外科进一步治疗。
    我访问的大部分时间是跟随皮肤外科医生参观学习Mohs手术的整个流程和技术。Mohs手术是由一个个循环组成的:首先由皮外科医生从皮肤肿瘤周围2mm左右开始扩切(不同于传统扩大切除手术的5mm),使用特有染料标记好组织方向,画好描记图,送至病理室;由接受过专门训练的病理技师制作全切缘的冰冻切片,大概40分钟左右;切片制好后由手术的皮外科医生带领所有医生在多头显微镜下阅片,并进行肿瘤病理教学(一定是手术大夫读片,否则不能称之为Mohs显微描记手术),在描记图上标记出残留肿瘤位置,之后在相应方向继续扩切;重复这个循环,直至所有肿瘤完全切干净。切缘完全干净后,即可进行缺损闭合。病人可以选择在皮肤外科进行缺损重建,也可以选择去相应科室如整形外科、眼科等进行修复。医生、护士和病理技师配合默契,手术效率非常之高,每个手术日平均会有7、8个病人,多的时候可达到十几个病人。虽然约40%的患者一次扩切就可以切净肿瘤,但大部分病人还是要反复多次进出手术室,甚至有时手术做到很晚切缘依然阳性,只能第二天再回来继续进行。相对普通皮肤科医生来说,皮肤外科医生还是非常辛苦的。由于Mohs手术是从小范围开始逐步扩切,可以确保最大程度保留正常组织;因为能够检测100%的切缘(传统手术仅检测不到5%的切缘),所以可以保证最彻底切除肿瘤,其对非黑色素瘤性皮肤癌(如基底细胞癌、鳞状细胞癌等)的5年治愈率可达99%左右,因此被称为该类肿瘤治疗的金标准!不同于传统扩大切除手术的“宁可错杀一千,绝不放过一个”,Mohs手术精确定位,定向扩切,因此可称之为“精准治疗”!
    UCSF对于皮肤癌的治疗不仅精准而且全面,每月有一次“可见肿瘤门诊”,相当于我们的疑难病例多科会诊,附近社区私人诊所的皮肤外科医生都可以带病例来参加。针对诊断或治疗疑难的皮肤肿瘤病例,皮肤外科、皮肤病理科、头颈外科、耳鼻喉科、整形外科等外科科室,肿瘤内科以及放疗科的大夫各自发表自己的观点,共同制定治疗方案。通常讨论非常热烈,激烈辩论也很多。我在参加该门诊的多科讨论时,常感觉自己好像就在参加协和的查房,气氛和感觉都非常熟悉,只需转换一下语言就可以了。在这里,皮肤外科不仅仅是一个独立的科室,还成为了一个皮肤癌治疗的大平台。

    严格培养

    在美国,皮肤科是最难进入的专科之一,而皮肤外科又是皮肤科中竞争最为激烈的亚专业。美国皮肤外科的专科培养也采用Fellowship制度。培训人员需在完成三年皮肤科住院医培训后,再进行一年的专科培训。UCSF是皮肤外科Fellowship(Procedural Dermatology Fellowship,也称为Mohs Fellowship)的培训基地,每年在上百位申请者中优中选优,招收1-2人进行培训。培训内容多、强度大,涵盖了皮肤肿瘤学、皮肤外科学、重建外科以及注射、吸脂、激光治疗等多个方面,尤其对于手术量要求非常高。美国毕业后医学教育评鉴委员会(ACGME)的要求是,在一年中,每人需要完成超过1000例的皮肤外科手术,其中至少500例应为Mohs手术。而在UCSF皮肤外科,经统计每个fellow每年平均完成1817例手术,其中平均755例为Mohs手术。培养模式均为导师学徒制,几乎是手把手的训练,导师非常敢于放手,仅在旁监督指导。值得一提的是,对于Fellow的操作还有政策性的鼓励,许多美容相关操作项目如激光、光子、吸脂、注射等,如果不是由主治而是由Fellow来进行,病人是可以拿到相应的折扣的(大概七五折),这样病人拿到实惠,Fellow也有更多机会上手,不失为一个双赢的办法。项目对于Fellow的评估也非常全面,不止主治会对Fellow进行评价,同事、护士等其他专业人员、甚至病人也要对其进行评估,可以说是360度无死角。

    温情服务

    UCSF皮肤外科的服务给我最大的感受就是“温情”,术前的门诊病人如果需要,医院可以安排专业医学翻译,费用都由医院来承担。有的翻译因为时间原因安排不开,就可以打开诊室的电话,使用免提进行实时翻译。所有CT、核磁检查的预约,或者与其他科医生的沟通联络都可以在皮肤科门诊由专门的秘书联系完成,真正的“一站式”服务。医院对家属陪同非常宽松,手术全程家属都可以在诊室内陪同。由于手术病人都是局部麻醉,手术的过程常常就是医患间的聊天,生孩子、工作、旅行等都可以作为话题,欢声笑语,甚至连我都常常加入到聊天当中。让我感触很深的是很多病人的豁达,他们也许有的是晚期肿瘤病人,有的是艾滋病患者,但大家都可以淡然处之,甚至拿自己的病开玩笑,这样的氛围在国内倒是不容易见到的。手术病人在手术期间的自由度非常大,等病理期间常常带着包扎敷料到楼下喝咖啡,吃午餐,前台的工作人员可以随时通过电话联系他们。手术结束后根据伤口缺损闭合方式不同(二期愈合、游离植皮、局部皮瓣),每人都会拿到一张个性化的切口护理说明,方便后期对照操作。由于手术均为门诊手术,术后病人即返回家中。UCSF皮肤外科还专门设置了24小时值班手机,每天有不同的Fellow值班,以便病人可以随时拨打医生电话。

    后记

    学习归来后,我们也试验性的开展了改良Mohs显微描记手术(使用石蜡病理的慢Mohs),发现大大地减少了肿瘤周围正常皮肤的不必要的损失,对于头面部的皮肤癌病人减小创伤、保证美观、降低复发具有重要意义。协和医院在许多肿瘤的治疗上已经达到了世界水平,拥有了Mohs显微描记手术技术,使得我们在皮肤癌的治疗上也达到了国内领先。