巴林特医生：我能感受你的感受
    5月20日，北京协和医院，一场别开生面的巴林特小组活动正如火如荼地进行着。来自广东的一名精神科医生急切地讲述了发生在他与患者之间的一件事。
    这是一名30多岁的男患者，因抑郁症自杀两次，被家属及时发现后送到医院的封闭病房。两周后，患者自觉症状改善，要求住到开放病房。综合考虑患者的病情后，主管医生没有同意。病人不高兴了，和家属一起来找身为上级医师的这名精神科医生理论，并声称“如果不让我住到开放病房，我就要出院”。病人蛮横的态度激怒了这名医生，他也不客气地回道：“出院是自由的。如果你家属同意，你就出吧！”最终病人负气出院。接下来的一天，医生心里很不是滋味。他一向对病人很好，也认为这是对病患和家属负责任的做法。但他不知道自己这是怎么了，更不知道往后如何更好地处理类似问题。
    听完当事医生的讲述，小组的其他医生就该案例中不明确的事项进行提问，直到全部理解到位。接下来，小组成员各抒己见，自由表达他们的想法、感受、猜测和想象等。不同科室、不同岗位的医生有同情的，有质疑的，也有剖析原因的。当事医生耐着性子只听不说，直到最后才根据听到的内容谈自己的反思与感受。
    这是由中国医师协会精神科医师分会主办、北京协和医院心理医学科承办的医务人员自我服务（Balint，巴林特）研讨会上的一次课堂演示。在倾诉的过程中，医务人员的心结得以松解，小组成员也在同行们将他们自已作为一个普通人对于所呈现出的医患关系的各种感受、判断、想象和悦纳中提升了自己助人的技能。
    据北京协和医院心理医学科主任魏镜介绍，巴林特小组是一种聚焦于医患关系的病例讨论形式。一个小组有8~12名医生成员，组长是有巴林特小组活动经验和具备基本精神动力学理念的临床医师，他们共同讨论关于医患关系的困难问题，在小组成员的反馈和可能的启发中，医师有机会逐步消除自己在处理医患关系中的盲点和形成新的视角。在欧美国家，巴林特小组是全科医师临床技能基本培训的一部分。成员定期活动，一次持续约一个半小时。这种形式使临床各科医生更好地了解患病之“人”，同时有助于加强医患联盟、提高医生的沟通技能以及处理医患关系和避免医生职业耗竭。数十年来，巴林特小组日益发展并受到广泛认可，已经成为欧美医学教育和职业培训的必修课程。
                                     “去听沉默之声”
    早在1996年，著名的美国心脏病专家伯纳德劳恩批评道，医学界“失去了治疗的艺术性”，医生在评估上做的工作很简短，他们大多数都没有做到倾听病人。他提醒人们注意汉密尔顿（1975年）的研究，医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断，大约占75%；而身体检查、生物测试及特殊的检验仅分别占5%、5%和15%。中国医师协会的调查也发现，病人开始诉说大致20秒后便会被医生打断，医务人员和专家没有花足够的时间去讨论和倾听病人的心声。
    来自德国弗莱堡大学医学中心的心身医学和心理治疗科教授Kurt Fritzsche在医务人员自我服务（巴林特）研讨会上表示，医生需要更强的医患关系能力和更好的沟通技能。他提出当下医患沟通中的一个常见错误就是情绪内容没有得到关注和解决。
    一名患者对医生说：“你能再量一下我的血压，查个血吗？我头晕，感觉虚弱。”医生回答：“好的。做完检查再给你开个降压药。”实际上，患者4周前就来过了，医生那时所开的降压药已经在发挥着作用。在这一问一答之间，医患双方讨论的都是症状，而隐藏在症状背后的心理、社会因素都被忽视了。患者当时的感受是：“自从我妻子住院后，我感觉好压抑，但我好像不能跟医生聊这个。”而医生也这样想：“我真为他难过，他可能很担心他妻子，但他应该不想谈这个。”问题的关键就是如何打破沉默，而巴林特小组正是以小组为放大镜，让人们聚焦于医生之前没有看到的，提示医生怎么去听患者的“沉默之声”。
     Kurt Fritzsche教授说，30%-50%的就诊病人都有心理、社会问题，特别是癌症患者和那些躯体形式障碍患者，他们的身体主诉都只是“冰山一角”。如果没有深层次的访谈，有时连医生都不能理解怎么会这样。这就要求医生更多地了解表面症状下的问题。另一方面，患者的躯体症状在一个医生那里没有得到改善，他会不停地看医生，结果所有的医生都给他开检查、开药，患者最终将不知道该向谁求助，甚至被激怒而破坏医患关系。
                                   “医生即是药”
    在医务人员自我服务（巴林特）研讨会上，国际巴林特联盟（International Balint Federation，IBF）前主席Heide Otten医生讲到了这样一个事例。
    一天晚上，一名40多岁的女性被带到医院检查，不停地尖叫着“火、火”。值班医生想要给她做检查，但她疯狂地抵抗。两名护士架住了她，但她还是吵闹不休。最后，他们把她绑在床上，然后去叫上级医师。在医生来之前，一名年轻的医学生负责看管病人。他在病人床边坐下，把他的手放在病人的胳膊上，冷静、温暖而友好地和病人谈话。过一会儿，女患者安静下来，并且开始讲述她的惊恐。这名医学生最终说服病人接受了X线检查，并了解到她所在的一个残疾人机构着火了。
    早在1950年，精神分析师巴林特就在全科医生小组工作中，摸索出“医生即是药”这样一个原则。巴林特将医生和药相比较，药物具有一些想要的效用及一些副作用；剂量、应用和用药的时机决定了效果。这类似于医生本人对患者的影响，它本身即有着治疗作用和副作用。医生的角色是要能够“调频”到病人的“频率”；医生的人格具有治疗的功能。这意味着医生必须仔细地听，必须理解患者的信息，小心地处理和解释这些信息，让患者觉得“医生能感受他的感受”，将心理学思维整合到医疗工作中。
    Kurt Fritzsche教授说，“医生在其职业生涯中要做超过20万次访谈，对中国的医师来说可能更多。而与此对应的是，患者常常抱怨对与医生的沟通不满意。”而那些跟医生讨论过症状之外问题的患者“预后更好，主诉减少，满意度更高，依从性更好”。
    “巴林特小组努力创造条件，让医生能够拉开一段距离去观察他们自己的医患沟通方法和对患者的反应，发现他们对待患者的做法哪些是有用的和可以被理解的，哪些是不怎么有用的。在理解了它们背后的动力学意义之后加以调整，甚至抛弃。”Heide Otten医生说。
    在John Salinsky的巴林特小组中，很多小组成员接受访谈表达了他们的切身体验。F医生因一个案例而被小组指责，她由此认识到有时候她对某些有不合理要求（比如要安眠药）的患者会过于严厉。她现在觉得自己已经有了耐心，能够去听并发现患者需要药物背后的情绪了。John Salinsky医生也表示，自己对老年妇女的态度也在他提出一个有关助听器女士的案例后发生了改变。他更少被老年妇女激怒了，因为她们有时候会让他想起自己的母亲。通常的情况是，在第二次参加巴林特小组活动时，一些医生作出反馈。有的医生会说，再和患者见面时，感觉很不一样，“他好像听到了我们在小组活动中所说的内容”。医生和患者沟通起来更容易、更高效，双方都得到了某种解脱。
                                      “细微但重要的变化”
    “研究显示，在至少一年的连续巴林特小组活动之后，医生的人格会发生细微但重要的变化。”Heide Otten医生说。Rosin等对巴林特小组医生的研究发现，连续参加巴林特小组至少一年的医生的自我评估有了显著变化：98%认为他们更能意识到患者想要说什么、患者症状背后的隐藏信息是什么、患者的真正需要是什么；95%确信他们在医患互动中感觉更好了，他们开的药少了，特别是精神科药物少了，患者夜间来电话的次数减少了。
    来自德国科隆大学的研究者评估了“在巴林特小组之后医患对话的进步”，发现在之前所有的对话中，医生的话占了43%，而一年的巴林特小组活动后，医生的话只占27%；患者的话从57%增至73%。Heide Otten医生分析说：“这表明巴林特医生给患者的空间更大。他更多地倾听患者的诉求，谈话的内容也改变了。他更多地给出开放性问题，而不是提示性问题。他更多地跟随患者的思维，而不是努力用他自己的思维去解释、建议和劝说。它能够站到患者的立场，而不是他自己的如圣徒般的立场。他还是和从前一样对躯体疾病感兴趣，但他对患者的情绪和社会背景的兴趣增加了。他没有花更多时间，却得到了比以前多得多的信息。”
    2001年的国际巴林特联盟大会上有这样一项研究。研究者调查了52名来自瑞典东南地区的全科医生，结果发现巴林特小组医生对工作更有把握，自我感觉良好。另一项来自以色列的研究发现了相似的结果。他们调查了初级保健医生的职业耗竭、对患者的治疗以及医生自我情绪的应对。结果显示，那些参加巴林特小组活动的医生对工作的满意度更高，更少感到耗竭，最明显的是医生对自我情绪的意识以及应对无助感的应对能力增强了。
    在巴林特小组讨论的最后，这名来自广东的精神科医生说：“我很感谢让我经历这个过程，这是一个让医生能更好地发现自己的过程。从中，我得到了很多对患者看法和认识的启发，产生了一些处理医患关系困难的新想法。”
    北京协和医院心理医学科的魏镜主任在研讨会上报告了中国巴林特联盟（Chinese Balint Federation，CBF）的筹备和组织情况。预计在2012年6月第二届巴林特研讨会上开展巴林特小组组长的培训活动。