2016年8月，中国病理生理学会危重病医学分会成立20周年了。这是我国（大陆）第一个危重病医学全国性学术组织，经中国科技部批准英文名为“Chinese Society of Critical Care Medicine”。在同道们的艰苦努力下，我们从无到有、从小到大、发展至今天，赢得了全国医学界的认可。国际上，我们积极与欧、美、法、韩、日等的学术组织建立联系，在亚太联合会、世界联盟等国际组织中占有主席或理事的席位，在国际学术论坛上发出中国的声音。危重病医学是新兴的学科，变革中的学科，有很多的不确定性。时代要求我们更深入地探索临床实践中的核心问题，发挥创新思维，争取突破性进展。
我国危重病医学奠基人曾宪九教授
我的老师曾宪九教授1953年曾设想开设一间三张床位的“休克病房”。他认为休克是病人生命的最后一站，可逆或者不可逆，决定着生死存亡。然后，曾教授注意到问题远比他想象得更复杂。外国人创建了ICU，意味着一种新的学术理念已经诞生；世界上，医学科学正在发生深刻的变革，这一切都碰撞着他的学术思想。1978年医院派我去法国ICU学习前，曾教授特别嘱咐我要学习病理生理学。知其然，欲知其所以然。古人说，匠者学技，师者闻道，大致也是这个意思吧。
为什么要建设ICU？
1854年南丁格尔在野战医院工作，发现伤员因得不到必要救护而死亡的，比死在战场上的更多。她把重伤员安置在最靠近护士站的地方，使他们得到更多的关心和护理。她的精神成为创建ICU的动力。1932年Walter Edward Dandy教授在美国建立第一个3张床位的脑外科ICU，与南丁格儿相距70年。1958年，Max Harry Weil和Peter Safar教授分别在两家医院建立跨科性ICU，相距100年。1984年，北京协和医院在曾宪九教授的倡议下建成7张床位的综合性ICU，曾教授亲自命名为“加强医疗科”。2009年卫生部批准“重症医学科”为一级诊疗科。欧美在创新，中国在引进。今天的ICU在护士编制、专科医师培训、床边监测和生命支持系统等方面比普通病房拥有更多的优势，目标在于使临床观察更及时、更深切，治疗反应更快速、更有效。ICU已成为危重病医学的临床基地。
2003年北京暴发SARS。有一部分危重病人并发ARDS，甚至MODS，生命受到威胁。北京SARS防治指挥中心果断采取措施，指定宣武和中日两家医院集中收治危重病人，组织6家医院ICU，由科主任率领，按原编制为单位，分头进驻。ICU临危受命，第一次走出了医院“围墙”，有效遏制了SARS的肆虐势头，降低了危重病人死亡率，这个新生事物从此进入社会大众的视野。
为什么要发展危重病医学？
1967年外科医师David G. Ashbaugh发表论文“成人呼吸窘迫综合征”，后人修正为“急性呼吸窘迫综合征”（ARDS）。他发现肺外疾病可以诱发肺部以及其他远距离器官功能衰竭。1973年Tilney发现腹主动脉瘤破裂病人手术后在原始受损害的器官外，可以引发序贯性的、多个远距离器官功能障碍。这是为什么？1977年Eiseman等学者提出了“多器官功能障碍综合征（MODS）”。MODS不是2个或者3个单器官功能衰竭的数学累加，按“单器官”专科的概念无法解释、亦无从治疗。医学需要认识的跨越，危重病医学脱颖而出。
Eiseman等曾经假设在严重创伤或者严重感染等急性病的情况下，经过“触发机制”启动不恰当的机体反应，序贯性地引发多个远距离的器官功能障碍，但他们不知道触发机制是什么。他们的假设成为危重病医学的起飞点。危重病医学的宗旨是尽早发现急性危重病人的多器官功能障碍，早期进行延续性生命支持，为病因治疗赢得时间、创造条件，最终控制原发疾病。包含两个重点，一是生命支持，二是病因治疗。
危重病医学 突破与徘徊
在欧美ICU的早期30年，延续性生命支持，特别是血流动力学床边监测、机械通气、血液透析、血液过滤等，取得了突破性进展，逐步奠定危重病医学的基础，形成特色。1952年哥本哈根脊髓灰质炎流行，麻醉科主任B. Ibsen介入传染病科的临床治疗，他为75名病人进行持续性机械通气，动员250名医学生参加，260名护士在床边护理，降低了病死率。铁肺（1864）在服役90年后退出历史舞台，1967年机械通气成为支持ARDS病人呼吸功能的主要手段。80年代中期，临床实践和影像学检查发现ARDS病人急性肺损伤是“不均匀的”，如果以维持正常气体交换为目标，将造成呼吸机诱发性肺损伤。Gattinoni提出“婴儿肺”的新概念，由此产生保护性肺通气策略。
1964年R. D. Bradley用肺动脉漂浮导管测定心输出量，但他不知道如何从漂浮导管的终末端感受左室舒张末的逆返压力。Swan取得了突破，他比Bradley更有想象力。1970年血液动力学床边监测技术在很多国家ICU推广应用。1972年Hinshaw和Cox以血液动力学为依据划分休克类型，改变了按病因学分型的传统方法。血流动力学监测可以引导输液治疗和血管活性药物的应用并且及时观察治疗的效应。现在肺动脉漂浮导管己被无创技术所替代。然而，从右心置入导管可以间接测知左室前负荷是项创新。
危重病医学是发展的、不确定的新兴学科,需要一批对临床问题充满着好奇心的人去应对不确定。他们不断地自问“错了吗？”“为什么？”；他们有勇气跳出原有学科的框架，闯入其他学科的领域。突破需要创新，要有想象力和感悟力。
欧美ICU近30年的发展有进步，但严格意义来说没有突破，出现“钟摆式摆动”的徘徊态势，我国也同样。现代医学脱离经验性模式，处于循证医学阶段。似乎所有的治疗措施都需要经过前瞻性随机对照临床试验（RCT）加以验证，但循证医学显露出令人窘困的缺陷。由于严重感染、ARDS等复杂综合症的病源异质性、机体反应多样化、临床试验入选标准不统一等，循证医学不可避免地面对着诸多不确定性因素，多数RCTs不能为现行的治疗提供可靠依据。Van den Berghe依据单中心RCT研究（2001）主张强化血糖控制以降低感染性休克病死率，其结果被多项多中心RCTs否定（2009）。
最初RCT显示活化蛋白C（aPC）能够抑制凝血而强化纤溶，防止MOF，降低病死率。aPC曾经被FDA批准应用于临床感染治疗（2001）。但是Cochrane reviews不肯定aPC具有良好的调整能力，对增加出血发生率提出警告（2004）。同样，重组因子VIIa曾经被推荐应用于严重感染控制出血。虽然输血减少了，但血栓栓塞事件死亡率明显增加。美国FDA批准重组因子VIIa的唯一适应证是血友病，所谓“注册外应用”都按非法论处（2008）。
危重病医学面临新的挑战和机遇
“今天的RCTs重复着昨天的故事”（杜斌，2015）。后继的RCTs否定着最初的RCTs，几乎成为一种潜规则。循证医学的不确定性，影响着危重病医学在发展中左右摇摆。数十年来，临床医师习惯把某单个器官或者单个系统功能的标志物作为评价某项治疗措施的依据开展RCT。寻找单一措施降低危重病的病死率很难奏效。试把若干单个器官或单个系统的有效的治疗措施捆绑成“治疗束”，或许将有助于遏制MODS。基于对整体的认识，我们旨在致力于探索启动序贯性MODS的触发机制；但在研究设计上却依然不能跳出“单器官”的思路。科研思维在“高端”，实际操作却在“低端”运行，两者之间存在着逻辑矛盾。对MODS触发机制的认识仍然是一片盲区。
“钟摆式摆动”是陷阱。即便做更多的RCTs，写更多的论文，也只能在死胡同里徘徊不前。出路何在？2015年1月美国总统启动精确医疗计划。精确医疗是要识别疾病在分子水平的特殊变化，从而选出合适的治疗方案。它包括但不等于个体化治疗。在多年实践中，我们发现疾病的关键性驱动因素与基因或基因的突变有关。“精确诊断”是要找到病人体内的靶标，“精确治疗”是用药物攻击靶点。基因检测技术正在促进传统临床诊断方法改革，基因医学已成为精确医疗的思想核心。为了探索MODS的触发机制，我们有一段很长的路要走。
临床医师的历史使命
作为临床医师，我们首先要做好临床工作。危重病医学的宗旨是做好生命支持，为疾病的病因治疗创造条件，最终控制原发疾病。如果认为ICU配置着床边监测仪、生命治疗等设备，就可以疏远病人的床边，不花时间和精力去了解病人本身的特点，我们很可能错失发掘临床问题的机会。如果一位ICU专职住院医师见到严重感染病人，对致病菌的细菌学检查不闻不问，对药物敏感试验不感兴趣，动辄用广谱抗微生物药物对着球菌、杆菌、厌氧菌三炮齐放，这样的ICU将徒有虚名。危重病医学植根在内、外、小儿、麻醉等传统学系的深厚基础之上。美国危重病医学会第一任主席是内科Max Harry Weil教授，第二任主席是麻醉科Peter Safar教授，笫三任主席是外科William C Shoemaker教授。
回顾往事，最初描述MODS临床表现的是外科医师，最早提出MODS触发机制的理论假设者是外科医师，对MODS发展内在规律提出各种设想者也有多位外科医师。当年内科、外科或者麻醉科的先行者们没有把自己的知识局限在本专业。他们的探索行为使求知欲和好奇心向着更远、更奥秘的领域的延伸。1979年曾宪九教授在文章中写道：“我们的队伍中总要有那么一批志愿者，甘愿当基础科与临床外科之间的‘架桥工’。”他又写道：“如没有‘桥梁’研究，青霉素也许仍然是微生物学实验室的一个现象，而不能拯救千百万病人的生命”。在21世纪，如果没有“桥梁”研究，就不可能有转化医学，也不可能有精准医疗的问世。归根到底，危重病医学就是临床医学和基础医学之间的“桥梁”。最后引用作家陈虻的话结束：“不要因为走得太远而忘记为什么出发。”