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协和垂体疾病MDT:多学科协作提供最佳治疗决策
时间:2017.08.28 点击数: 字体: 发布来源:本站原创

编者按:本文节选自AME出版社为北京协和医院垂体疾病MDT团队所作系列访谈之一《金自孟:鞠躬尽瘁内分泌 博闻多识随境缘》。恰逢我院近期开设垂体联合门诊(见本报第3版报道),本文中金自孟教授的亲自解读,有助于您对协和垂体疾病MDT有更为深入的了解。


MDT,什么是协作?协作什么?

金自孟教授对良好的垂体腺瘤MDT治疗模式进行了总结:应该涵盖患者终身的疾病评估、最佳的治疗选择和难治性病例各种治疗之间的合理衔接,MDT不仅适合垂体腺瘤初诊、复诊患者,复发复治患者和出现严重并发症、内分泌和代谢紊乱患者更需要。其中的关键词分别是:终身、最佳、合理衔接、复发复治。

金老说,这个总结可能略显复杂,但每一句都值得认真推敲、体会。垂体本身作为一个功能器官,掌管着全身多个器官的运转。“看到一个病例,我们不仅要想第一步治疗,还要考虑复发复治后的第二步、第三步甚至更久的治疗;手术和放疗可能涉及垂体功能递减,长期管理必不可少;年轻女性治疗后会涉及垂体功能重建和生育问题;手术、放疗、药物孰先孰后,如何联合的问题;年轻病人得了肢端肥大症,外貌有了改变,为了治疗的顺利进行有时还要心理科的参与等等。”

金老强调,在垂体腺瘤MDT中,“协作”不仅仅是多个学科的横向讨论,还涉及病人全身各个系统的纵向合作,而且会贯穿病人的终身治疗、每一步治疗调整。

协和垂体瘤协作组38年来的变与不变

从1979年成立至今,北京协和医院垂体疾病MDT已历经38年风雨。无论是组成人员,还是配合模式,这些年来也经过了数次调整和演变。

“为了使病人就医更便捷,内分泌科与神经外科专门成立了联合门诊。过去经常是病人来到神经外科,因为术前术后还需要激素评估再去挂内分泌科的号,现在联合门诊成立后可以大大节省病人的时间和精力,治疗也更高效。两个科室对于病情的处理意见也可以通过联合门诊讨论确定,这种模式非常受病人欢迎。”金老至今坚持每周二坐阵下午与神经外科的联合门诊,风雨无阻。

另外,金老对于以神经外科主任王任直为代表的后辈对于协和垂体MDT的发扬光大给予了高度肯定。2012年,在杭州召开了第一届垂体疾病MDT会议,正式宣布成立“中国垂体瘤协作组”,这相当于把协和垂体MDT模式推向全国,影响力将不日而语。

“这些年来协作组不变的是什么?”“首先,我们把协和垂体多学科协作模式坚持下来了,而且一做就是38年。另外,协和还有一个传统,有不同的意见当面提出,不管是主任还是进修生,只要有想法就指出,这样的面对面讨论特别有利于大家的共同进步、提高。”

当然,也常有奇迹

2008年3月,一位11岁半的男孩初次来到协和医院,因瘦小、发育落后并发现鞍区占位病变就诊。经检查发现患儿矮小,第二性征无发育,睾丸3.0ml(正常4.0ml),泌乳素高达8000ng/ml(正常20ng/ml)。诊断为儿童侵袭性生长泌乳素大腺瘤,腺垂体功能减退,生长发育障碍。影像学检查发现肿瘤呈侵袭性生长并包绕血管。病人曾就诊于上海和北京的几家大医院,大夫都说治疗有难度。

“因为泌乳素瘤一般好发于成人女性,这例正好相反,未成年、男性。除了考虑治疗本身,还要注意今后生长发育问题。而且现在病人已经有生长发育迟缓的症状,更是加大了治疗难度。”

经协和垂体疾病MDT团队讨论,第一阶段先尝试进行多巴胺激动剂溴隐亭治疗21个月,等情况稳定了再干预生长发育。结果泌乳素降低了近90%,降到1000ng/ml,MRI检查显示肿瘤有明显缩小,但生长发育仍无改善。

接下来怎么办?已经用了当前最有效的药物,但结果仍然不理想。大家商量,采用手术进一步缩小残瘤来加强多巴胺激动剂的效果。通过经蝶窦垂体瘤部分切除术,联合术后溴隐亭10mg/d治疗,术后残瘤有缩小,泌乳素为800ng/ml,但孩子生长发育依然无改善。

治疗进入了一个艰难时期。经过手术和药物治疗,虽然肿瘤有明显缩小,泌乳素也较之前明显降低,但距离正常值仍有较大差距。而且,孩子此时已经14岁半,因为生长发育落后,心理和情绪上已受到严重影响,出现了抑郁症状。而年龄留给生长发育的空间很有限。孩子的心理问题也进一步加重了家庭的紧张情绪。

“说到底还是肿瘤没有得到根本的控制。下面唯一还能用的武器就是放疗这把双刃剑了,虽然可能对肿瘤有效,但也可能对垂体功能造成一定影响。这对于本来生长发育就落后的孩子来说无疑是一个挑战。但肿瘤的问题不解决,其他更无从说起。事不宜迟,只能先采用放疗控制肿瘤,之后给予生长激素调整生长发育。不过,这也冒着不小的风险,因为生长激素有可能会进一步促进肿瘤的生长。”

经过讨论,第三阶段,给予了患儿X线加速器定向适形分割放疗,并保留溴隐亭10mg/d。治疗后1年和2年,泌乳素逐步降至470、210ng/ml,放疗效果逐步显现,肿瘤进一步缩小,仅有少量残留。此时孩子已经16岁半,身高150cm,体重36kg,第二性征无发育,双睾丸3.0ml,骨龄14岁。促生长发育迫在眉睫,因为骨龄到了16岁孩子成长也就基本停止了。而且孩子现在情绪波动更大,已经不愿意去上学了。

于是,在谨慎观察下试用重组人生长激素(rhGH)11个月,无不良反应。病人身高长到160.2cm,体重42.5kg,喉结微凸,上唇小须,睾丸10ml,泌乳素133.0ng/ml,垂体肿瘤不但没有增大,反而已成典型空蝶鞍。

“我们的担心都没有发生,孩子长成了一个标准的小伙子了。最近他刚来过,身高已经长到了174cm,泌乳素已经降到了23ng/ml。所以,当初用放疗看似一招‘险棋’,实则是一盘‘妙棋’。”

对此,金老又再次强调了MDT的重要作用:“这例病人,在协作组这里整整随诊了9年。期间,每一步治疗决策都是多个学科一起讨论最终决定的。尤其是在遇到难以抉择的情况下,仅凭单个科室的力量难以作出明确的决定,有了其他兄弟科室的协助和指导,这例病人才得以如此成功。这是协和垂体疾病多科合作的典范,也是优势所在。”

误诊误治,虽可能不致命,但常“生不如死”

虽然垂体肿瘤多是良性,但因为垂体这一功能器官的特殊性,使得临床上治疗不规范、误诊误治的病例不在少数。

金老指出,现在的治疗手段越来越多,怎么把这些治疗用好、用对是关键。以泌乳素瘤为例,目前无论是指南还是临床经验都推荐泌乳素瘤首选药物治疗,“但临床上看见垂体上长瘤子就手术或放疗的例子仍然比比皆是。”金老痛心地说。

“不恰当的手术或放疗弄坏了垂体,生命是没受影响,但可能造成病人内分泌功能的永久损害,一辈子就跟医院打上交道了。而且,很多功能的减退或丧失是痛苦不堪的。年轻女性治疗不当,垂体功能受损,一生无法生育,这是难以弥补的过失。还有的激素替代用量不当,没能及时评估和调整,造成病人股骨头坏死,年纪轻轻就开始拄拐了。这些不仅可能影响一个人的一生,甚至是改变一个家庭的结局。有的病人形容自己是——‘生不如死’。”

同一疾病,不同结局

“所以说,这也是多学科协作的一个优势——提高诊断治疗的准确性,避免误诊误治。每个学科各司其职,给予每个个体最佳的治疗。”

金老举了两个“同病不同结局”的例子。

“第一例是一位13岁的女孩。近两三年来身高几乎没有变化,疑似垂体瘤来到北京。找到当时一位知名教授,教授看了CT和MRI结果,认为不需要别的检查,推荐直接给予伽玛刀治疗。另一位做伽玛刀的教授一看是知名教授推荐来的,确定第2周就可以进行治疗了。一天,两位教授,给病人就定了治疗决策。第二天,病人又来到北京协和医院就诊,接诊的史轶蘩大夫觉得有些草率,建议病人做全面检查。病人一下子不乐意了,怎么到了协和要做这么多检查,又花钱又花时间,说了一句‘协和医院不行’,转去做了伽马刀手术。”

“第二例是这位女孩的老乡,都来自陕西,两人年龄相仿,临床表现、影像检查结果也类似。这例病人在协和医院经过详细的检查,发现根本无需手术或放疗,直接用药控制即可。”

18年后,第一例病人31岁时又来到了协和医院,不过这次,她就诊的是妇产科。因为那次治疗后月经不规则、婚后一直未能生育。

金老揭开了谜底——“这两例病人,其实都是因原发性甲状腺功能低下引起的反应性垂体增生,垂体本身并无器质性疾病。”

第一例病人接受了伽马刀治疗后,垂体病变显著缩小,于是医患皆大欢喜,可实际上垂体功能却受到了无法弥补的损失。而第二例病人确诊甲状腺功能低下后,经过甲状腺激素治疗后甲状腺功能恢复正常。5个月后身高长了4cm,体重下降10.5kg,垂体高度从16mm降到5.6mm,现在完全是一个正常人了。

“本来是一个很简单的问题,结果病人没少花钱、垂体功能还受到了损坏。这两个同病不同结局的例子告诉我们,医生的一个决断对病人的未来有多么大的影响,我们在下处方时应该谨慎再谨慎。”

垂体MDT的“终身”和“全身”

金老提醒,垂体疾病的特点是,并非手术之后就一劳永逸了。例如肢端肥大症,现在全世界手术治疗仅能使60%~80%的病人痊愈,剩余的病人需要长期随诊,给予其他辅助治疗。

金老在垂体腺瘤MDT治疗模式的定义中也特别加上了“复发复治患者和出现严重并发症、内分泌和代谢紊乱患者更需要”。有时放疗后病人垂体功能会发生低减,这种低减可能是终身的,而且会引起免疫力的降低从而导致病人对其他疾病的易感性增强,因此特别需要内分泌科的协助进行替代治疗。“所以,垂体瘤做完手术或者放疗只是第一步,接下来的长期随诊必不可少。”

此外,金老还指出,垂体瘤是个全身性的疾病,不能只观其一,不顾其二。例如肢端肥大症病人,不仅有肢端也就是手脚的肥大,心肌也百分百会有肥厚的表现,因此病人心脏功能往往不良,所以在给予治疗前一定注意评估和调整;另外还有一半左右的病人伴有糖尿病或是糖耐量递减,血糖问题也不容忽视;再有就是睡眠呼吸暂停也是常有的并发症,如果不注意很可能病人治疗期间会发生心脏骤停、猝死……

一个脑垂体,半部内分泌

金老说,今时不同往日,无论是诊断手段还是技术水平都有了大幅度改善,希望年轻医生在临床工作中要不断积累,切勿盲目下决断。当发现病人症状疑似垂体瘤时,一定要多思考、多观察,不能放过任何一个细节。

另外,金老说,脑垂体过去被称为“内分泌的司令部”,直接影响着肾上腺、性腺、甲状腺等靶腺的功能。

“来就诊的病人真是遍布各个科室,儿科、妇科、眼科、中医科、神经外科、内科等等都有。肿瘤压迫视神经造成视力障碍就诊眼科,孩子生长发育迟缓或是过快就诊儿科,月经不规则或原发性闭经就诊妇科、中医科。还有很多病人是因为常年糖尿病和高血压一直治疗效果不佳才偶然想到查垂体被发现的。要用一组症状来描述垂体瘤几乎是不可能的。这也对临床医生提出了更高要求,要时刻脑子里有根弦,这一系列症状的‘上游’还有个脑垂体。”

“一个脑垂体,半部内分泌。”金老对于垂体功能重要性的总结一针见血。