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老年痴呆患者的肠内营养支持
时间:2017.12.11
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作者:北京协和医院 肠外肠内营养科

哪些老年痴呆症患者需要肠内营养支持?

部分老年痴呆症患者因病不能或不愿摄取自然膳食,或摄食量不足以满足生理需要,在胃肠道功能允许的条件下,可采用肠内营养支持。这些情况可能包括:

1、 因中枢神经系统紊乱、知觉丧失、咽反射丧失、食管运动障碍等而不能吞咽或吞咽困难者;

2、 严重口腔疾患,牙齿及牙周疾病而不能咀嚼者;

3、 营养需要量增加而摄食不足的老年痴呆患者,如大手术、严重感染、甲亢、恶性肿瘤及化疗/放疗等;

4、 伴有胃肠道疾患不能摄取自然食物,如炎性肠道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、吸收不良综合征等,或伴有功能性消化不良、厌食症等的老年痴呆患者;

5、 部分合并糖尿病、COPD、肾脏疾病、心血管疾病等,因疾病本身的影响,加之胃肠动力减弱、功能紊乱等,需采用特殊疾病专用型肠内营养支持以替代自然食物作为营养补充。

一般来说,对于老年痴呆症患者选择肠内营养支持的适应证可适当放宽,很多患者在可以少量摄入自然食物的同时,还可采用肠内营养进行营养补充。即所谓“食物+肠内营养”的联合应用。


老年痴呆症肠内营养制剂的选择

肠内营养液的选择,一般开始时先选择较易消化和吸收的化学精制要素膳或液体要素膳,然后渐进至整蛋白为氮源的肠内营养液。自始至终仅仅使用“一种”肠内营养制剂是不科学也不现实的。对部分合并糖尿病、COPD、肾功能不良、肝功能不良的老年痴呆症患者等,需采用特殊疾病专用型制剂。以合并糖尿病的老年痴呆症患者为例,应采用低能量密度(0.75-0.9Kcal/ml)、高单不饱和脂肪酸产热比、以多糖(如木薯淀粉等)为碳水化合物主要来源、含可溶性膳食纤维的糖尿病专用型制剂进行肠内营养支持。应注意包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸、可溶性膳食纤维、中链甘油三酯(MCT)等特殊营养物质的添加和应用。


老年痴呆症肠内营养的实施和并发症的防治

对于长期禁食、胃动力严重障碍、创伤后或大手术后胃肠功能恢复较慢或恢复不良的老年痴呆症患者,肠内营养支持的开始时间和诱导时间应适当延长,均为4-6天或更长,尤其是从小肠供给营养液者。诱导过程中仍需由肠外营养予以支持和补充,即以肠外营养逐渐过渡到肠内营养。

待胃肠蠕动恢复后试用少量肠内液体(如米汤、生理盐水等),如无不适和异常反应,再24小时胃肠滴入10%葡萄糖500ml;若无不适即开始由低浓度慢速开始滴入要素膳或短肽型肠内营养,可先以5-10%浓度滴入,滴速每分钟25滴左右。以后逐天增加浓度及滴速,直至其全速度(20%-25%),约需一周过程。这样对于老年痴呆症患者胃肠功能的恢复是有益的。

应特别注意防止因突然进食或浓度过高、渗透压太大而致腹胀、腹泻等,越是高龄病人越不宜过早过量采用肠内营养。营养液应当天配制当天用完,或随时配制随时使用,防止污染或变质,温度应保持在20-30°C左右,不宜过低或过高,最好恒温下泵入。如温度太低,由于老年痴呆症患者胃肠对冷刺激较为敏感,易出现不耐受现象,如腹痛、腹泻等;温度过高则营养液的成分易遭到破坏和变质。

供给方式,开始持续滴入,逐渐过度到间断、分次、分批给予。对疑有乳糖酶缺乏症,应尽量避免应用全乳制品,改用无乳糖制剂。保持良好的喂养姿势,如取半卧位,喂养时应抬高头部,如能下地活动,应尽量保持一定的活动量,这对痴呆症患者更为重要。尽量避免从喂养管内灌注其他药物,尤其对胃肠道有刺激作用的药物,以减少本已脆弱的胃肠道的刺激以及防止胃肠道菌群失调。老年痴呆症患者对肠内营养喂养管的要求程度更高:管经不能过粗或过细,管经过细,营养液不易通过,但易造成呕吐和误吸;管经过粗,易发生鼻、胃、食管压迫症状,应根据病人具体病情选择管径。定期更换鼻饲管,两鼻孔交替插入以防止因鼻饲管长期刺激、压迫等所造成的鼻咽部溃疡、胃部侵蚀以及食道损伤。定时检查胃内残留液,监测尿糖、血糖以及血液生化指标的改变,定期测体重、血常规包括淋巴细胞计数、血浆蛋白(总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)及必要时作血氨基酸谱等,以便及时发现营养素的供给是否充足和是否适应。如胃残留液过多(>=100ml),则应减少供给量及减慢供给速率等。

老年痴呆症患者常见的肠内营养支持并发症与青壮年基本相同,如腹胀、腹泻、腹痛、胃内潴留、恶心、呕吐、误吸、鼻咽部溃疡、管腔堵塞、高血糖症、低血糖症、高血氨症等,但其发生率均较青壮年者为高,应特别注意。

应特别注意的是,老年痴呆症患者因常常处于昏睡与昏迷状态,失去吞咽功能,咽部感觉迟钝,对于反流至口腔的胃肠液无力再吞咽而吸入气管,造成肺部损害。在伴有胃食管反流症的老年痴呆病人中更易发生吸入性肺炎。当患者吸入含有肠内营养液的胃肠道分泌液时,因肠内营养液PH偏低,对支气管肺组织有强烈的化学刺激作用,引起气管及肺组织水肿,从而继发感染而形成肺炎,降低肺泡交换氧的能力,减弱患者清除支气管分泌物的能力,从而形成恶性循环,不及时处理会影响患者的生命。

有许多方法可防止吸入性肺炎的发生,包括①将患者置于半卧位,进行肠内营养的滴注;②经常检查胃潴留情况,必要时停止滴注营养液或减慢速率;③呼吸道原有病变时,可考虑行空肠造瘘,再行肠内营养支持;④必要时选用渗透压低的营养液。

一旦出现误吸现象,应立即停用肠内营养,并将胃内容物吸净;立即从气管内吸出液体或食物颗粒;即使小量误吸,亦应鼓励咳嗽,咳出气管内颗粒;若食物颗粒进入气管,应立即行气管镜检查,并清除所有食物颗粒;行静脉输液消除肺水肿;适当用抗生素治疗肺内感染。