肾结石是一种临床常见疾病。据统计我国成人肾结石患病率为5.8%，其中男性为6.5%，女性为5.1%；地域分布上，华南和西南地区的发病率明显高于华北及西北地区。目前我们已经有了成熟的肾结石外科治疗体系，但在预防复发方面仍有很大的进步空间——肾结石的10 年复发率可高达 30%～50%。加拿大泌尿外科协会（CUA，Canadian Urological Association）2016年版指南就预防肾结石复发问题强调了对肾结石患者的代谢评估和内科治疗。 

如何评估？ 

        1、简单代谢评估：适合首次发现肾结石的患者（4 级证据，C 级推荐）

尿液分析（可含尿培养）

血清分析（电解质、肌酐、尿酸）

2、深入代谢评估：适合存在*已知危险因素的患者（3 级证据，C 级推荐）

24小时尿液分析

血清分析（电解质、肌酐、尿酸、半胱氨酸、PTH、维生素D、以及其他反应肾小管功能的生化指标）

随机尿分析

* 包括年龄 <18 岁；双侧或多发结石；结石反复发生（≥2次）；不含钙结石（如尿酸结石、胱氨酸结石）；单纯磷酸钙结石；复杂的结石发作史（导致急性肾损伤、败血症、住院）；需要经皮肾镜治疗的结石；孤立肾结石；合并肾功能不全；肾结石合并系统性疾病（如痛风、骨质疏松、肠道疾病、甲旁亢、肾小管酸中毒等）；涉及公共安全的特殊职业（如飞行员、空中交通管制员、警察、军人、消防员）

       3、结石分析
      应尽量留取患者排出的结石（自行排出或外科手术时取出），并进行结石成分分析，进一步决定代谢评估方式和结石预防方案。（3 级证据，C 级推荐）

如何预防？

     饮食措施

 1、摄水量

足量饮水，目标达到每日尿量 2.5L。（2 级证据，B 级推荐） 

2、钙 

食物中钙摄入应达到 1000~1200 mg/d。（3 级证据，C 级推荐）

草酸钙结石患者需要补充钙剂（与食物同服）。（3 级证据，C 级推荐） 

3、维生素 D 

维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者需补充维生素 D，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄，以及时发现高钙尿症。（2-3 级证据，C 级推荐） 

4、动物蛋白   

复发性草酸钙和尿酸肾结石的患者，建议摄入适量的动物蛋白，避免高嘌呤饮食。（2~3 级证据，C 级推荐） 

5、钠 

复发性含钙肾结石的患者，摄入钠的目标值是 1500 mg/d，不能超过 2300 mg/d。（1~2 级证据，B 级推荐） 

6、水果和蔬菜  

对于肾结石患者而言，富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成。（2~3 级证据，C 级推荐） 

7、维生素 C 

不推荐每日使用 1000 mg 以上的维生素 C 补充剂，其会增加高草酸尿症和肾结石的风险。（2~3 级证据，C 级推荐）

药物预防

 1、草酸钙结石或混合性草酸钙 / 磷酸钙结石

        ①噻嗪类利尿药：可减少尿钙排泄，减少含钙结石复发。（1~3 级证据，A~B 级推荐） 

        ②枸橼酸碱：可有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿 pH 值，减少含钙结石复发。（1~3 级证据，A~B 级推荐） 

        ③别嘌醇：适用于尿酸高的患者；对尿液尿酸水平正常的患者，使用别嘌呤醇不能预防肾结石形成。（1~2 级证据，B 级推荐） 

2、单纯磷酸钙结石

        单纯磷酸钙结石的患者可能存在潜在易感因素（包括远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性尿路感染、高钙尿症、高磷尿症等）。

        ①远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾患者使用枸橼酸钾可以有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿 pH 值，减少结石复发。

        ②原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗可以减少结石形成。

        ③反复的尿路感染和磷酸钙结石形成可能是由于产脲酶病原菌的持续存在，应予抗感染治疗。

3、尿酸结石

      尿酸结石的患者，一线治疗方案是碱化尿液至 pH 达到 6.5。别嘌呤醇可用于高尿酸血症或高尿酸尿症的患者。（1-3 级证据，B 级推荐）

4、胱氨酸结石

      起始治疗方案是碱化尿液至 pH 达到 7.0-7.5。硫醇类药物可酌情考虑用作二线治疗方案。（3-4 级证据，C 级推荐）

 5、鸟粪石

      鸟粪石继发于产脲酶病原菌导致的尿路感染，而非代谢因素。外科手术取石是标准治疗手段。低剂量抗生素抑菌可预防复发，但需考虑细菌耐药的风险。 

      总之，为了预防肾结石复发，需要定期（半年到一年）对患者进行详细的代谢评估、专业的饮食指导和个体化的药物治疗。

 【参考文献】

1.         Dion, M., et al., CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient - 2016 update.Can Urol Assoc J, 2016. 10(11-12): p. E347-E358.

2.         Zeng, G., et al., Prevalence of kidney stones in China: an ultrasonography based cross-sectional study. BJU Int, 2017.120(1): p. 109-116.

3.      Robert F R, et al. Nephrology in 30 Days[M]. second edition. McGraw-Hill Education,2014: p. 143-149.

4.      王海燕等．肾脏病临床概览[M].北京:北京大学医学出版社, 2010:p. 22-23

文章来源：微信公众号—协和小管间质病门诊