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有关重症心脏超声的错误观念:ICU医生需要了解的10个错误
时间:2015.05.07
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作者:江伟
来源:CSCCM微信公众号

Paul Mayo
, Armand Mekontso Dessap, Antoine Vieillard-Baron

Intensive Care Med
 DOI 10.1007/s00134-014-3622-z

江伟译

重症心脏超声(CCE)是一项公认可用于血流动力学衰竭患者评估和监测的措施。随着CCE培训项目的开展,越来越多的课程帮助ICU主治医生掌握 CCE,CCE已经成为重症医学日常工作的常规[1-3]。我们发现了有关CCE的错误认识(图1)。Intensive Care Medicine的编辑邀请我们总结了下列10个错误观念,并进行讨论。

错误观念1:每次CCE检查都应当是全面的。

不,事实并非如此。

CCE检查应当根据临床情况进行调整。基础CCE检查采用有限的几个视图以除外危及生命的紧急情况,对休克进行分类并指导治疗。这项检查与重症超声的其他检查相结合,能够有效明确诊断并有助于指导治疗[4]。

除人工瓣膜的详细评估、复杂先天性心脏病检查、二尖瓣修补术相关决策,或应用高级技术(如3-D成像或应变率)外,掌握高级CCE技能的ICU医生其技能与心脏科医生相似。必要时,ICU医生应当能够进行完整的心脏超声检查,同时也能够根据病情需要,完成连续的有限检查。


错误观念2:CCE并非一种监测工具。

是的,CCE是监测工具。

我们常规采用连续检查以追踪危重病的进展、对治疗干预的反应,或寻找新的诊断,这一理念同样适用于CCE。系列监测检查是CCE的重要组成部分。其 中可能包括采用全套多普勒技术对心脏压力和流速的复杂定量分析,也可能仅仅是对心脏功能进行简单的视觉定性测量。虽然标准CCE并不能对血流动力学进行连 续监测,但仍能够对血流动力学功能进行有效的间断监测。根据临床状况和实施心脏超声检查的能力,可以单纯采用CCE或者联合其他血流动力学监测方法。


错误观念3:ICU医生不需要心脏科医生的帮助。

不,他们需要。

掌握基础CCE技术的ICU医生在心脏超声方面的能力有限,在完成基础检查后,常常还需要由接受过全面培训的心脏超声医生或掌握高级CCE的ICU医生进行全面的检查。

掌握高级CCE技术的ICU医生认识到,他们并不掌握某些心脏超声技术,比如人工瓣膜和复杂先天性心脏病的详细评估,二尖瓣修补术的相关决策等。此 时,ICU医生常常需要心脏科医生的帮助。相反,ICU医生所掌握的某些高级CCE技能并不在心脏科医生的传统技能范围内,如机械通气时心肺交互作用,或 每搏输出量和左房压对治疗反应的连续测量等。CCE的有效应用需要心脏科医生和ICU医生的协作。


错误观念4:CCE的可靠度不如其他血流动力学监测工具。

不,并非如此。

例如,很多有创血流动力学监测设备都能够测定心输出量。CCE可采用多普勒技术而非热稀释法计算心输出量[5],从而避免有创血管装置的风险。重大治疗措施如快速补液,或血流动力学不稳定的情况,都可能导致某些连续有创监测方法所测定的心输出量不准确[6-8]。


错误观念5:在难治性或复杂性休克中,应当采用其他有创设备代替CCE。

不,事实并非如此。

在这种情况下,CCE是最佳工具,能够独立评估心血管系统不稳定的原因(如检测液体反应性,评估收缩和舒张功能,评价左右心室的前后负荷)以及对复杂休克进行分类。CCE对右心室功能和心室间交互作用的评估还将有助于休克和ARDS患者的呼吸机的调整[9]。


错误观念6:经食道心脏超声(TEE)是高级CCE培训的选修项目。

不,并非如此。

TEE培训是高级CCE培训的重要组成部分[2,3]。TEE的主要适应证是由于患者因素导致经胸心脏超声(TTE)成像质量较差。接受镇静的机械 通气患者(甚至俯卧位时)进行TEE简单且安全[10]。与TTE相比,TEE不依赖于操作者的技术,具有更好的空间分辨率,更适用于对大血管、心脏瓣 膜、心内膜炎[11]、心内分流和肺心病[12]的评估。这些诊断都具有重要的临床意义[13,14]。


错误观念7:CCE很容易掌握。
不,并非如此。

这是一个危险的错误认识,会使得尚未具备必要能力的ICU医生错误认为自己已经掌握了CCE。这对患者的预后可能产生不良影响,甚至影响整个领域。 存在一种认识即掌握CCE非常简单,我们对此表示担忧。实际情况并非如此,因此我们有责任提供足够的培训。这需要为住院医师和专科培训医师设计全面的培训 课程,并设立针对主治医生的课程[1-3]。我们都有责任真正掌握CCE,因为这是CCE被广泛接受的基础。与高级CCE相比,掌握基础CCE技术更为容 易。


错误观念8和9:有很强的循证证据支持CCE,全球范围内学术界也支持CCE。

不,不幸的是,事实并非如此。

鉴于CCE本身显而易见的用途,一线ICU医生已经接受了CCE。尽管尚缺乏循证医学的资料,但这已经是既定事实。例如,尚无研究显示CCE能够改 变危重病的病死率。由于研究设计面临挑战,并且使用CCE的医生相对不足,所以关于病死率的研究设计相当困难。对于危及生命的紧急病症(如心包填塞或大面 积肺栓塞)进行研究,可能会发现CCE对病死率的直接影响。但是,对这些疾病很难设计关于CCE的随机对照试验。尽管如此,我们仍然鼓励进行相关研究评估 CCE对病死率的影响。

学术方面对CCE的支持有限,因为最近发表的根据CCE指导优化血流动力学或呼吸机参数设置的文章事实上都来自有限的研究者。他们是CCE的忠实拥 趸,来自少数几个国家。这一事实对于验证其工作的外部效度带来了挑战。这些发表的研究多数均采用病理生理学研究方法,或者为观察性研究,因此并不符合循证 医学的研究设计要求。这一领域迫切需要关于CCE对重要临床结局作用的研究。通过开展国际协作研究,并建立向所有ICU医生开放的国际认证,有希望解决上 述问题。


错误观念10:没有医学法律方面的风险
不,有风险。

对于CCE结果的错误解读可能导致误诊或者不准确的监测结果,可能造成患者预后恶化。这是ICU中所有影像学和监测方法共同的医疗法律风险,并非 CCE所独有。为了降低此类风险,ICU医生必须接受足够培训以具备相关能力,从而能够安全有效地应用CCE。相反,随着CCE越来越普及,将来一定会成 为必备技能之一。如果ICU医生缺乏必要的能力并因此导致患者结局恶化,那么他也将面临医疗法律风险。在超声引导血管穿刺方面已经发生此类事件,ICU医 生选择不采用这一技术将使其面临医疗法律风险。在不远的将来,CCE方面也会出现类似的情况。


参考文献

1. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod C, Kaplan A, Oropello J, Vieillard-Baron A, Axler O, Lichtenstein D, Maury E, Slama M, Vignon P (2009) American College of Chest Physicians/La Socie ́te ́ de Re ́animation de Langue Franc ̧aise statement on competence in critical care ultrasonography. Chest 135:1050–1060

2. Expert round table on ultrasound in ICU (2011) International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Intensive Care Med 37:1077–1083

3. Expert round table on echocardiography in ICU (2014) International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography. Intensive Care Med 40:654–666

4. Volpicelli G, Lamorte A, Tullio M, Cardinale L, Giraudo M, Stefanone V, Boero E, Nazerian P, Pozzi R, Frascisco MF (2013) Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med 39:1290–1298

5. Pugsley J, Lerner AB (2010) Cardiac output monitoring: is there a gold standard and how do the newer technologies compare? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 14:274–282

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11. Nishimura RA, Otto CM, Nonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD, ACC, AHA task force members (2014) AHA/ACC guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the Amercican College/ American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 129:2440–2492

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13. Mekontso Dessap A, Boissier F, Leon R, Carreira S, Campo FR, Lemaire F, Brochard L (2010) Prevalence and prognosis of shunting across patent foramen ovale during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 38:1786–1792

14. Boissier F, Katsahian S, Razazi K, Thille AW, Roche-Campo F, Leon R, Vivier E, Brochard L (2013) Prevalence and prognosis of acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 39:1725–1733