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房颤的药物治疗
时间:2017.12.07
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作者:赖晋智 方全 北京协和医院
心房纤颤(简称“房颤”,Af)是临床最常见的心律失常之一。房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症,加速病情进展及增加病死率。房颤引起的心悸、气短、乏力症状也严重影响了患者的生活质量。《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2006》指出房颤治疗策略应体现个体化,对确诊房颤进行评估,以确定是阵发性、持续性还是永久性房颤,明确有关心脏或心外因素,综合分析后采取综合措施。虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展,但药物治疗仍然是一线治疗,有时甚至是唯一可行的方法。本文将就药物治疗进展简要综述。
    控制心室率
    控制房颤心室率常是治疗中第一个要考虑的问题。目标是将心室率控制在静息时60-80/min,中度活动后90-115/min。AFFIRM研究目标为静息时≦80/min,6min步行试验最大心率≦110/min或24h平均心室率<100/min。治疗药物主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、洋地黄。β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物。β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制,首选用于永久性房颤伴有高血压、缺血性心脏病。对于无器质性心脏病的房颤或不伴心衰时可选用钙拮抗剂。洋地黄主要控制休息状态下的心室率,对于有心力衰竭伴快速性房颤首选。胺碘酮也有降低心室率作用,在其他药物控制无效或禁忌时可以考虑,一般作为二线用药。房颤心室率控制过程中值得注意的是,阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心室率控制药物;对于尚未充分药物尝试控制心室率的患者不能进行房室结射频消融;对于伴心衰的患者不能使用非二氢吡啶类钙拮抗剂;有预激的患者不能使用洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂以免使心室率加快。
    虽然有研究显示,控制心室率效果并不比药物维持窦性心律差,甚至在改善生活质量方面优于心律控制。但心室率的满意控制并不完全改善预后,对高危患者还需终生抗凝治疗。
恢复并维持窦律
    药物复律适用于那些时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。
    转复药物包括Ia类、Ic类和III类抗心律失常药,这些药物主要作用于心房,延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。选用复律药物时需考虑房颤持续的时间,对于新发房颤选用Ic类药物效果较好;因为I类药物可能增加室性心律失常,Ic类药物具有负性肌力作用,故这类药物不宜用于器质性心脏病和左心功能不全者。对于发作7天以内的房颤适合转复的药物主要有伊布利特和普罗帕酮。胺碘酮则为IIa类选择。选用普罗帕酮时需注意是否房扑,对于房扑患者首先需要使用药物控制心室率,否则普罗帕酮可能导致过快心室反应而使临床加重。对于7天以上房颤国内目前能选择的药物主要为胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用过程中患者可能出现一过性(多形)室性心律失常,一般不需要特殊处理可自行消失。该药尤以对于房扑的高转复率为临床青睐。
    房颤转复后的窦律维持需要综合治疗。而抗心律失常药物方面目前可选用的有胺碘酮、普罗帕酮和施太可。胺碘酮因其较少心脏副作用而适合那些器质性心脏病人。普罗帕酮则对心脏结构正常的患者有价值。施太可归类为III类抗心律失常药物,但具有很强的β受体阻滞作用。使用过程中需注意对心功能和对气道阻力影响而产生的不良临床反应。此外,部分患者使用施太可可能发生尖端扭转型室性心律失常,这一不良反应与药物剂量有关,尤其当启用和加量时需要注意。

    总之,药物治疗仍然是房颤处理过程中必不可少的选择。心室率控制是房颤处理的第一步,不但有利于稳定血流动力学,而且留给临床更多时间分辨、鉴别和思考能否立刻转复窦律、是否需要抗凝、有无特殊因素需要去除等等。