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心脏起搏器

发布时间:07-20-2010 点击数: 字体:

  心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人工的“司令部”,它能替代心脏的起搏点,使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器,能定时发放一定频率的脉冲电流,通过起搏电极导线传输到心房或心室肌,使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋,兴奋通过细胞间的传导扩散传布,导致整个心房和(或)心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。当运行时,心脏跳动加速;当睡眠时,心脏跳动减慢。如果心电系统异常,心脏跳得很慢,甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲,能使心脏保持跳动。
 


    心脏起搏器
  最初,人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部,导线从体外通过静脉到达心脏。它们只能在医院内短期使用。后来,鲁内•埃尔姆奎斯特在1958年制作了一个放在体内起搏器,锌一汞电波埋在皮下。1960年,瑞典医生奥克•森宁为一位病人植入了这种起搏器。电池一直使用了2---3年才更换。在20世纪80年代,起搏器上增加了微处理器。只有在感觉需要起搏器时,病人才启动它。今天的起搏器就更复杂了,起搏器可根据血液的湿度来调节心跳。1988年,一位病人安装了一个核动力起搏器。这个起搏器使用了微量的钚,它可以持续应用20年。
心脏起搏器的功能类型是什么
  (1)心房按需(AAI)型:电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房,并下传激动心室,以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动,起搏器能感知自身的P波,起抑制反应,并重整脉冲发放周期,避免心房节律竞争。
  (2)心室按需(VVI)型:电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室,如果有自身的心搏,起搏器能感知自身心搏的QRS波,起抑制反应,并重整脉冲发放周期,避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律,而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调,因而是非生理性的。
  (3)双腔(DDD)起搏器:心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率,导致心室传导功能有障碍,则起搏器感知P波触发心室起搏(呈VDD工作方式)。如果心房(P)的自身频率过缓,但房室传导功能是好的,则起搏器起搏心房,并下传心室(呈AAI工作方式)。这种双腔起搏器的逻辑,总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。如果只需采用VDD工作方式,可用单导线VDD起搏器,比放置心房和心室两根导线方便得多。
  (4)频率自适应(R)起搏器:本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量(即对需氧量)的要求而自动调节适应,起搏频率加快,则心排血量相应增加,满足机体生理需要。目前使用的频率自适应起搏器,多数是体动型的,也有一部分是每分钟通气量型的。具有频率自适应的VVI起搏器,称为VVIR型;具有频率自适应的AAI起搏器,称为AAIR型;具有频率自适应的DDD起搏器,称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。
  (5)起搏器的程序控制功能:指埋藏在体内的起搏器,可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后,可以根据机体的具体情况,规定一套最适合的工作方式和工作参数,使起搏器发挥最好的效能,资金节省上能而保持最长的使用寿限,有些情况下还可无创性地排除一些故障,程控功能的扩展,可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。
起搏器的适用人群
  严重的心跳过慢。心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次,尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者,应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。
  心脏收缩无力。疾病若破坏了心肌,或改变了其原有形态,会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足,身体各部分无法获得充足的新鲜血液,造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病,可以在心脏各部分安装多个起搏器,同步产生多个电刺激命令,帮助心肌收缩。
  心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死,一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常(如快速室性心动过速、心室颤动),可以安装具有除颤器功能的起搏器,能恢复心脏有规律的跳动。
  在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等),起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。
起搏器安装过程
  起搏器安装手术由心内科医生施行,通常在局麻下进行。方法是,将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入,在X线透视下,将其插入预定的心腔起搏位置,固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器,缝合皮肤,手术即可完成。
   心脏起搏器安装前需注意什么?
  (1)健康史:了解病人的发病情况及以往的诊治过程。
  1)一般资料:年龄、性别、身高、体重、发育、饮食习惯及营养状况
2)家族史:家族中有无患心脏病的病人。
3)既往史、药物史:有无其他疾病及药物过敏史。
  (2)身体状况:了解疾病的特点、类型、重要脏器的功能等,以及病人需要安装起搏器的类型。
  1)心脏和全身症状:如病人的心率、心律、体温情况及活动耐受情况和自理能力等。
  2)辅助检查:心电图、心脏多普勒检查、血常规及出凝血时间。
  3)心理及社会支持情况:由于起搏器价格高,应了解家属对手术的支持程度、病人的心理状态,以及对术后康复知识的了解和掌握程度。
    术后短期内注意事项:
  (1)术后24 h 内绝对卧床,取平卧位或低坡卧位,禁止翻身,术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动,并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则,避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动,可能是导线脱离,应立即到医院检查。
  (2)术后早期应保持局部敷料清洁干燥,如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁,不穿过紧的内衣,若术后出现局部红肿痛,甚至皮肤溃烂,此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状,则要考虑感染的可能,应及时到医院检查治疗。
    术后康复期的护理:
  (1)一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善,但如果术后持续出现上述症状,尤其是心室起搏患者,应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。
  (2)安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题,如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患,仍应根据病情坚持服药,这样可以有效地维护心功能,降低起搏器本身对心功能的影响。
  (3)术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环,有利于切口愈合。早期可能会有轻微的切口疼痛,这属正常现象,在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进,不可操之过急,逐渐加大幅度做抬臂,扩胸或“爬墙”等运动,直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂,尽早恢复正常肢体功能,是提高患者术后生活质量的保证。
  (4)一般来说在患者出院后起搏器的工作已趋向稳定,但很多病人时常担心起搏器会突然故障或停止工作,因此必要的解释是解除其心理压力的关键。要向患者说明电池内的电是不可能突然用空的,它只会慢慢消耗。因此心脏决不会突然停搏。但有时也会发生一些意外情况,当患者无意中进入了高压电磁场或不小心超越了手提电话与起搏器的安全距离时,患者就可能出现一些全身异样的感觉。严重情况下可能会引起心律失常。此时患者不必惊慌,只要离开现场,起搏器就会很快恢复正常。在某些意外情况下,起搏器遭到严重的撞击,或肢体过度负重时,起搏器会出现工作异常,甚至导线断离。此时患者可有不同程度的不适感。严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑蒙、眩晕等症状,自测脉搏会发现心率减慢至正常以下。此时应立即停止活动,将患侧肢体制动,并携带好起搏器卡(上面记载着起搏器的植入时间,类型等重要资料),尽快赶到医院,接受医生检查。 
    起搏器功能的监测 :
  (1)术后教会患者自测脉搏,因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下,如每天清晨醒来时或静坐15 mim 后。
(2)安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定,需要及时调整。因此需要定期到医院检查,一般术后3-6个月内1次,以后每年1次。引起阈值升高的因素有很多,除了与电极位置有关外,睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪,保证有规律的生活及作息制度,避免一切可能的不良因素。
心脏再同步化治疗:
     心脏再同步化治疗(CRT cardiac resynchronization therapy), 是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收缩的不同步,CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏,左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口,进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室,同时起搏右心室,通过多部位起搏恢复心室同步收缩,减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者,这种治疗可以改善患者的心脏功能,提高运动耐量以及生活质量,同时显示出逆转左室重构的作用。收缩性功能不全的心力衰竭患者中,宽QRS的患者多存在室间或室内传导障碍,心室收缩时,出现室内或室间失同步。部分窄QRS波的患者也可能存在失同步,心室失同步使心脏失去同向收缩,室间隔收缩提前,左室游离壁收缩延迟,舒张期充盈时间缩短,左室舒张末压力升高,射血分数下降,心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张,造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化,二者互为因果,形成恶性循环。
    双心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七届全球心脏起搏研讨会上首次提出。1998年,Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极,使双室同步起搏成为现实.
2005年公布的欧洲心脏病协会慢性心力衰竭治疗指南中,推荐CRT作为患者心衰治疗的I类指征。适应证如下:QRS>=120ms,左室的射血分数EF<=35%,NYHA分级III-IV级心衰,充分药物治疗无效的患者。
    2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中,CRT也作为治疗患者的I类指征。适应征如下:经最佳治疗LVEF<=35%,心功能NYHA分级III-IV级,窦性节律的心脏失同步(目前定义为QRS>0.12ms)病人行心脏再同步化治疗,除非有禁忌症。
CRT能够改善患者的心功能,但在CRT治疗中,仍有20-30%的患者对CRT治疗没有反应,也就是说,这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善。考虑到植入对技术的要求以及医疗花费,如何选择合适的病人,使更多的患者真正从CRT治疗中获益成为研究的重点。
    植入型体内自动除颤器(ICD)
     众所周知,心脏病患者的死亡中,大约一半属于猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常,如心室颤动及室性心动过速等。这些严重的心律失常发生前常无预兆,药物也不能完全预防其发生。这些心律失常发生时必须被马上终止,但即使是在医院内,有时也来不及进行治疗。因为心室颤动发生时,心脏实际上不能射血,而脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血达5分钟以上,抢救成功的机会低于20%。ICD就是用来随时终止这些严重心律失常的一种仪器,大量研究表明,ICD植入要较药物治疗有效得多。ICD的外观与起搏器类似,植入的部位也基本相同,但ICD要较常规的起搏器大。通常,ICD只有一条电极导线(植入右心室)。ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理,从而达到终止心律失常、挽救患者生命的目的。

 

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