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吴东-临床思维吴东-临床思维吴东-临床思维

发布时间:07-17-2010 点击数: 字体:

 

[编者按]  2001年美国内科医师协会年会上,介绍了一种新的临床教学方式:临床精粹(clinical pearls)。所谓临床精粹,就是以临床经验和文献证据为基础,用精炼的语言(往往就是一句话),阐述某一临床问题的要点、难点以及处理原则。这种教学方式与临床实践紧密结合,言简意赅,寓意隽永,很适合临床医师的口味,所以一经推出,就广受好评。有鉴于此,从本期杂志开始,我们邀请北京协和医院的内科专家们介绍他们在长期实践中获得的“临床精粹”,也欢迎广大读者为这个栏目踊跃投稿。
 
临床思维
    者:吴东 陈嘉林
作者单位:协和医院普内科
 
一、必须仔细询问病史,因为诊断往往就在其中 Listen to the patient, they will  tell  you  the  diagnosis
无论是常见病还是疑难病,就病史、体征和辅助检查相比较而言,对诊断贡献最大的往往是病史。病史经常可以直接提示诊断,或至少决定后续检查的方向[1]。不仅是现病史,既往史、个人史乃至月经婚育史对诊断都可能有很大帮助。以腹痛为例,既往腹部手术的患者发生肠梗阻,首先考虑肠粘连;长期从事冶金行业而反复剧烈腹痛者,需除外铅中毒;育龄期女性急性腹痛伴停经,应警惕宫外孕等。
二、首先考虑常见病(Common  conditions  occur  commonly
西方医学界有句谚语:If you hear hoof beats, do not  think zebras(听见马蹄声,也别想斑马)。意即首先考虑常见病是诊断思维的原则。就发生几率而言,由高到低排列应当是:常见病的常见表现;常见病的罕见表现;罕见病的常见表现;罕见病的罕见表现。例如在我国不明原因发热(FUO)疾病中,最常见的为结核病,若结核病与另一罕见病(例如Q热)都能解释临床表现时,应优先考虑结核病。
三、用一个疾病解释所有表现
上述原则亦称为奥卡姆剃刀(Occam’s razor)。奥卡姆(William of Occam)是中世纪英国哲学家,他提出了“如无必要,勿增实体”的思维经济原则,其目的在于尽量减少人为的多余概念,使哲学理论更加简明清晰。有人形容该理论就像锋利的剃刀,将繁琐的经院哲学削得体无完肤,因此称之为“奥卡姆剃刀”。在临床实践中,我们也可借用这一思维原则,尽量用“一元论”来解释整体病情,毕竟同一个体患多种疾病的概率远小于一种疾病。但一元论不是绝对的,当一个疾病无法解释病情全貌时,必要时也需采纳二元论甚至多元论,尤其是老年人(基础疾病较多)、免疫抑制人群(易并发多种感染)和长期住院的患者(医源性疾病)。
四、专科患者不一定患专科疾病(Diseases  do  not  read textbooks
患者就诊大多根据自己的症状,选择科室可能带有一定的盲目性。医生若不注重整体观念,鉴别诊断只从本科角度出发,则可能造成误诊。例如,因恶心呕吐就诊消化科的患者,所患疾病可能在其他系统,有些还是临床急症,需要快速识别和处理,如青光眼、脑卒中、心肌梗死、酮症酸中毒、肾上腺危象等。可见,有时医生需要突破思维定势,扩大知识面,才能提高诊断水平。西方谚语:“If  you  were  a  hammer,  the  whole  world  looks  to  you  like  a  nail”(如果你是一把锤子,看什么都会像钉子),形象说明了思维定势对人的强大影响。
五、不轻易结束诊断思考
卡尔×波普尔(Karl Popper)曾说过:“科学命题的根本特征在于能够被证明是错误的”,强调的正是人类认识的相对性。患者的疾病是客观的,而医生的诊断是主观的。要让主观认识符合客观实际,医生就必须有否定自己的勇气。疾病是一个动态演变的过程,即使初始诊断无误,也只能反映疾病某一阶段的情况。病情新的变化,可能促使医生修正、更改、甚至完全推翻原有判断。对原有诊断保持一定程度的怀疑,不轻易下最后结论,为后续思考留有余地,都是这一原则的体现。
六、不为表面现象所迷惑(Even  if  it  looks,  sounds  and  walks  like a  duck,  it  may  not  be  a  duck
    很多疾病的临床表现都有一定的相似性,鉴别诊断的关键是要“同中求异”,要能从复杂纷乱的表现中抓到要害,理出头绪。何谓病情的“要害”?一般而言,表现相对明显、持续存在、有规律可循的,常为疾病的重要表现,需要认真看待。例如一位住院患者长时间发热,按感染治疗无效。通过仔细观察,医生发现患者发热很有特点:上午多无症状,体温总是在下午升高,发热时一般情况好,可以读书看报,因此怀疑为“药物热”,果断停用了所有抗生素,次日患者即热退。这一病例说明,同样是发热,有的医生只看到了表面现象,想当然地认为是感染,却没有进行更深层次的分析,从而错过了正确诊断的机会。
七、需要治疗的是患者,不是数字(We  treat  patientsnot  numbers
随着临床医学的发展,用于评估病情的定量指标日益增多。但我们不能忘记,患者的感受永远都是第一位的。这不仅是医学人文关怀的问题,就医疗技术而言,患者的症状、主观感受依然有不可替代的重要价值。例如哮喘患者根据自身症状监测病情变化,效果并不亚于常规肺功能检查。反之,盲目追求检查数值好转,却可能对病情造成不良影响。例如,新近发现联合应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂虽可减少糖尿病肾病患者的尿蛋白量,却增加了心血管不良事件的风险。可见,时刻要以患者为中心,才能不背离临床医学的本质[2]
参考文献
[1] 吴东, 沈悌. 物理诊断过时了吗?中华内科杂志, 2009, 48: 533 - 534
[2] 吴春容. 以病人为中心的临床思维方式. 中华全科医师杂志, 2004, 3: 312-314.
 
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