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内科学系

坐言起行-UCSF轮转归来

发布时间:08-29-2010 点击数: 字体:

 

20083月有幸获选至加州大学旧金山分校(UCSF)进行为期三个月的学习。略数之下,我已是第十一位参与此项目的内科住院医师,从最初的陌生与新奇,到逐渐的熟悉与理解;从早期的寻异,到现在的求同,一批批内科同仁们不懈地用自己的努力把对中美医疗体制及医学教育模式差异的认识推向更深、更高的层次。
UCSF作为全美排名前10的医学院校,无疑是美国医疗体制及教育发展的代表之一。遥想90年前,洛克菲勒先生1次大手笔的成功移植,不仅为中国带来了当时最先进的医学管理思想和教育模式,并从此奠定了PUMC在中国医学近现代史上举足轻重的地位。如今,面对外面世界的种种精彩,相信每一个心系协和内科发展的医师均存图强上进之心。但如何借鉴学习,那些方面能为内科发展贡献自己的力量?这恐怕是在精彩过后的最大困惑。从一个住院医生的角度出发,细想之下,种种医学临床教学模式的模仿和学习,如每天早上的morning conference(有点儿类似内科推行的总值班晚查房),纵使看似简单,推行也需要经历自上而下的改革过程。“筚路蓝缕,个人之力,能为几何?”,从走出去到走回来,三个月的时间,看似简单的问题,带回的答案未必看上去最美,但慢慢做一些事情,不断摸索与磨合,更好的答案也许自然就出来了。
 
Doubt is unpleasant state, certainty is a ridiculous one- UCSF感受医学人文
儒家先贤有云:“穷则独善其身,达则兼济天下”。住院医师,作为临床工作这条“生物链”的最底层环节,可以拥有“治国,平天下”的理想,但“正心,修身”恐怕是即刻能身体力行的最切实之事。
在临床学习方面,在协和内科这样有着多年历史积淀且仍秉承着优良传统的地方,虽然硬件条件仍有不足,但从来不缺少获取临床知识和经验的来源。可以很自豪地说,即使与UCSF的专科fellow相比,我们很多方面也是毫不逊色的。但在医学人文的修为方面,我们却稍显欠缺。这也是直到现在我仍然很难理解为什么一位在查房时爱引用莎士比亚诗句的内科教授会得到他们住院医师的无比崇拜。但不得不接受地是,从我们作为医学生接触到病人那一天起,“医学人文”就是我们学习工作的一部分了。
医学人文包括了宗教、法律、历史、人类学、伦理学、心理学、文学等多个学科。简单的说,它是通过应用人文科学的内容和方法来服务于医学教育和病人。粗略地回顾一下医学人文的发展史可能更有助于我们的理解其重要性。20世纪6070年代医生仅仅关注于专业本身,从而造成患者群体对于医学专业产生对立情绪,并要求更多参与医疗决策,而且在越来越多的社会政治活动中,普通民众对医疗健康保障的诉求也越来越多。60年代宾州州立大学(Pennsylvania State University)和南伊利诺大学(Southern Illinois University)最早开始成立医学人文系,而美国内科医学委员会(American Board of Internal MedicineABIM)也开始强制在住院医师的临床培训中增加对医学人文方面的考核。此后医学人文研究快速发展,开展相关研究的院校数量迅速上升,到199975%的美国医学院校开设医学人文课程。1995年起创刊发行Academic Medicine Acad Med)专门发表医学人文相关文章,而随之JAMALancet等顶级杂志亦开始增设相关内容版面,目前已有SCI杂志共80余份含相关内容版面。
 医学人文和临床工作有关吗?我们是否需要学好这门课程才能成为一名好医生?这些不仅是我们的问题,同样也是美国住院医生的问题。当循证医学(Evidenced-based medicine)已成为指导美国临床医疗工作主流思想的同时,医学人文亦在迅猛发展。一位教授曾这样评价:临床医学和医学人文分别代表了医学科学的两极,循证医学的发展虽然看似为临床决策带来了更多理论依据,但同时却让我们比任何时候更加依赖于医学人文的帮助,我们在无数设计严谨的临床试验中得到了一系列统计结果,这些数字看似无比科学,但如果失去了对病人的关怀,在此基础上的临床抉择不过是老道的拉斯维加斯赌徒的选择。在我们协和的老专家老教授们行医的那个年代,中国尚没有一个系统化的医学人文观念,但前辈的医学大家们对病人的理解和关怀无不暗合着人文精神,并以他们这种态度影响着后面一代又一代医生,这一点恐怕与协和在患者中获得盛名并造就出一代代名医不无关系。
UCSF学习期间,每周一次的内科大查房,三分之一左右的内容是医学人文教育,而平时各种讲座,这一比例甚至可达二分之一以上。你看小说吗?你听音乐吗?你喜欢诗歌吗?你懂得语言的艺术吗?你了解病人如何看待医生吗?大多数时候,它并不是一门艰深的课程,甚至有时看来就像是娱乐,但带来的影响却在改变着医生自己和病人。医生是个孤独而脆弱的群体,绝大多数时间都分配给了工作和学习,背负着越来越多病人及其家庭的痛苦与不幸,整日说着只有圈子里才能理解的术语和感兴趣的话题,冷落了家人,疏远了朋友,麻木了生死。而这些在社会其他群体看来都是难以理解的傲慢和冷漠。难怪乎患有脊髓多发性硬化的美国女哲学家S. K. Toombs会喊出:“医生你仅仅是在观察,而我是在体验。”其实医生非常需要理解,我们需要让病人和他们的家人知道医生在关注他们的痛苦,需要让他们理解医生的决策。深稔医学人文之重要的美国同行们在很多细节上无不体现出人文关怀。Moffit/Long 医院的门庭里就是一个很舒服的病人家属等候区,每天固定的时间段都会有一位女士在这里演奏竖琴,无论是医生还是患者即使是每日匆匆而过也能感受到音乐带来的平和与安详。在退伍军人医院,Lawrance Tierney教授每次床边查房都会问病人当年在什么军队服役,问他们的战争故事,查房结束会很大声并郑重地对病人说“你是一个很了不起的人”。《医事》一书曾引起协和医师们的不小反响,作者对人文精神的体会与其同时有着协和医大教育和美国生活的背景密切相关。这类涉及医学人文的书籍在国内可谓稀缺,但在美国却很常见。从医学生、住院医,到高年主治、大教授,都可以著书立说,不仅如此,还可以像申请科研课题一样获得专项基金资助。
通过人文素养的加强不仅可以更好的理解和帮助病人,而同样可以更加了解身为医生的自己。《Intern》、《Complications》、《On Call》及《How Do Doctors Think》都是美国近年来在不同层面颇有影响的书籍。当我们了解了别人第一次成为正式住院医生的自豪,第一次深静脉穿刺的窘困,第一次值班的恐惧,第一次面对疾病束手无策时的迷茫,第一次为病人决断生死时的犹豫不决,不仅学到了经验,而更重要的是:在这种分享中让自己的心理更坚强,也帮助我们在“刀光剑影”的行医生涯中树立起一个支撑自己的信念。
 
 Not everything that matters can be measured, and not everything that gets measured matters- 临床教学中的重视与解放
在号称最民主的美国,医生却是极富“阶级”性的工作。不仅手术台上的主刀、一助、二助位置在哪里,做什么事,甚至说什么话都有着严格的规定和划分。即使在内科,各种查房,什么位置坐教授和主治,什么位置可以坐住院医,也都有着不成文的规定。这种等级的划分甚至旗帜鲜明地体现在着装上:医学生只能穿下摆到腰部的白小褂,住院医才被允许穿下摆到膝的白大褂。这种等级的产生是由医学的学科特点决定的。查房中,对于一个分歧很大的疑难病例治疗方案,显然不能投票表决决定而永远是由最高年资的主管医师拍板定夺;而抢救中,一个临时组建的团队,年资最高的医师也永远是当仁不让的发号施令者。这种等级的划分,保障了在争取治疗时机,挽救病人生命过程中民主和集中的有效调和。因此“阶级性”不仅未引起崇尚自由的美国人反感,反而使得很多医学生在心理上产生了对成为一名真正大夫的渴望,并成为他们寒窗苦读的动力之一。
然而引起我思考的是:我们的医学生在穿着上与真正的住院医并无明显差异,并且心理上更希望在病人面前产生这种假象:即病人面前的就是一名真正的住院医师。产生这种心理的最主要原因之一是希望借此来尽可能避免因病人不信任而导致见、实习中的种种麻烦。但在美国,医学生们却很少有这样的苦恼。这一问题的根源固然有文化背景差异的因素,但同时很大程度上由于在美国教育体制中医学生得到了充分重视。举个例子,Moffit/Long医院会向病人免费发放入院教育的宣传册,其主要内容是向患者及家属详细说明院内医务人员结构组成以及各自将分别在那些方面为其提供服务。说明中三分之一的篇幅给了医学生,介绍他们将为患者做详细的病史收集和体格检查,他们的工作将为其上级医师提供非常有价值的诊疗信息,而任何医疗决策都将在其上级医师监督指导下进行。当然,这些并不仅仅是存在于宣传册中的说明,还处处贯彻在临床实践中。每次查房,医学生会像一名住院医师一样向主治医师汇报所主管病人病历。即使是刚进病房的见习医师,所报病历毫无重点,主治和住院医师也会认真听完,并指出如何改进的方案。而我也曾在跟随感染科教授去普内科会诊时看到,专管病人的医学生如何郑重而自信地向感染科的会诊医师们介绍病情,而教授和fellow专注的表情和认真的提问,让人感到这种对医学生的重视是一种氛围,是很自然的事情,正是这种来自整个医疗团队与医院方面的支持和重视使得医学生也比较容易从病人处获得尊重与信任。
我轮转期间,曾因敬仰一位知名教授向教秘提出想在其领导的内科小组轮转,但教秘拒绝了我的请求,并向我解释,由于该小组在这段时间已经有1位医学生,我的加入会导致对我俩人的注意力分散,从而减少针对每个人的教学时间,影响教学效果。最后教秘给我推荐了另外两个小组,并介绍主治的情况以方便我做出选择。这仅仅是一件小事但其背后重视教学的理念却很是让我触动。回想自己,从第七个月住院医师开始就担当病房住院医师小组长,在很多科室分配见、实习医师就是小组长的工作内容之一,而一个不成文的规矩是:每个管病人的住院医师至少带一个医学生,如果数量允许的话。但是坦白的讲,这种平均分配的出发点,考虑教学时间和效果的成分少,考虑见、实习医师帮忙干活的成分多,其实质反应出在我们的观念里临床高于教学,住院医师利益高于医学生利益。之所以医学生们常常有遇人不淑的抱怨,实在是不同的住院医师的教学特点会导致他们学习收获有显著差别。而见习医师由于对很多临床常规都不熟悉,临床自学能力尚未建立,受到的影响更大。内科教学曾提出Team制概念,设想建立一个临床基本教学单元由有教学责任感和一定临床经验的住院医师为主,同时带一名实习生和见习生,实行梯次教学,可能会在一定程度保障有更好的教学效果。当然,这个概念的提出实际上已有多年了,如果没有重视教学的氛围它的推行其实也不是件容易的事。但是星星之火,可以燎原,曾在做低年住院医师时看到高年住院医师在见实习医生换班的时候也做床旁交班,把医学生介绍给每个病人,深受感动,并开始效仿,对住院医师来说是简单的十几分钟,医学生却因此受益良多。可见有重视的态度,即使住院医师同样可以给见、实习医足够的支持和影响。
发展生产力的前提是解放生产力。而今,无论是提高住院医师的教学热情,还是提高见、实习医师的学习热情,似乎仍需要以解放为前提。在住院医师交流学习期间最突出并吸引我们的莫过于UCSF的教学了,教学形式多样,内容丰富以及受重视程度,之前同事们的文章中均被反复提及。但我曾目睹一个小小的意外:一位红斑狼疮、做过肺移植的住院患者突然病情加重,出现I型呼衰,考虑PCP或真菌感染可能大,虽然有ICU的各种支持(当然由于UCSF是开放式ICU,所以主管仍是内科医生),但当天整个Team,上至主治,下到Intern的工作都为这一个病人陷入了忙乱,也再无暇顾及我与医学生,整个上午变成我给医学生做床旁教学的时间。从这件小事看,其实无论在哪里,教学执行者的时间与精力在很大程度上决定了教学的效果和实施情况。长久以来,在协和内科,见、实习医病房轮转的主要指导者实际上是由住院医师来承担的。但内科工作的繁重,使得大部分住院医师即使有热情和责任感,也无法同时保证高质量的临床医疗和教学。而正面的例子则是已推行数年的普内科住院医师小组长制度:一个高年住院医师从繁琐的临床工作中适当解放出来,从而有更多的精力承担起临床教学工作。这一制度的效果和魅力仅从见、实习医师对普内科轮转趋之若鹜的反应即可见一斑。但由于国内内科专科化很强,与美国内科设置有很大不同,能否在所有专业科室推行仍有待商榷。
虽然住院医师层面对能否解放自己仅有建议权,但对于解放见、实习医师的生产力却有一定的决定权。在交换学习期间,曾有一周时间与协和医大同期交换学习的医学生在一起轮转,当时轮转结束前要求每人自选与轮转专科相关题目作一小讲课。四天时间,从选题到用非母语语言进行讲课,三名从未进行过相关训练的医大见习生,不仅讲的有声有色,并且形式多样,深得其主治医师好评。于我而言,除自豪于从协和走出来的医学生第一次做专题小讲课能有如此出众的表现外,也不禁想到,我们的医学生是不缺少能力的,但为何整整一年的见习期间从未获得任何类似锻炼的机会呢?在见实习阶段,无疑,一定强度的模仿和重复对于奠定牢固的基础是必须的,况且如查体等基本功的练习是要学用一生的。但这并不意味着他们每天的学习除了温习诊断学之外,只剩下的是加检查、追结果、取片子这种简单劳动。我们应该如何合理搭配见、实习医师的学习内容,如何调动他们的学习积极性?在这方面,美国医学院校的经验的确有借鉴意义。在见习期间,美国的医学生即开始有重点的负责1~2张病床,住院医师往往会分配比较简单,但很典型的病人给医学生,这样不仅促进医学生尽快地从教课书向临床过渡,并且使其在工作中与住院医师共同分享治病救人的成就感。而且有时主治医师或住院医师还常常就其所管病人的临床特点提问并要求进行小讲课,指导其发现问题,解决问题及演讲教学的能力。我们的指导思想是要求见、实习医生和住院医一起管病人,本意为看更多的病人,积累临床经验,但遗憾的是对很多医学生,尤其是进临床不久的见习医来说效果并不理想,结果往往是所有的病人都只给他们留下了同样模糊的记忆,甚至不如对协和医院科室布局及粘贴化验单原则了解清楚。除非谋生压力,其实每个人都对简单重复劳动没有太多热情,如果限于医疗环境和条件,有时我们还不能让医学生管理病人的话,那么对见、实习医生区别对待,合理搭配他们重复性和创造性劳动的时间及比例,也许他们学到的比我们看到的更多。
此外,有时激发见、实习医师的学习热情的手段也并不一定要多特殊。在General Hospital轮转期间,查房的主治会每周给住院医师和医学生布置讲课任务,而讲课的时候则带来各种五角星图案的贴纸(有点像上小学时的小红旗)和糖果,讲课结束后就是大家一同分享糖果时间,并讨论讲的人能得几个五角星。看似幼儿园老师的小手段,可一旦真正身临其境就会发现其作用并不简单。当时由于主治医师对于协和医院的浓厚兴趣,我三周的轮转时间共做了5次小讲课。从最初的畏难心理与紧张,到后来的积极参与与放松,糖果与五角星起了至关重要的作用。不仅让改进意见的提出过程是在一种轻松的状态下进行(糖果的作用),并且让讲者获得了鼓励和肯定(五角星的作用)。也许,有时简单的就是实用的。
结束语

1952年京都大学灵长类研究所的科学家,在研究日本九州宫崎县幸岛上的猴子,他们将红薯扔在沙地上喂猴子。猴子喜欢生红薯的味道,但是讨厌上面的泥沙。一只叫艾默的年轻母猴发现在附近小溪里可以洗去泥沙,于是它把这个诀窍教给了妈妈,不久周围的猴子也开始效仿。1952年到1958年之间,越来越多的猴子学会了这个方法,但相当一部分猴子还是吃沾着泥沙的红薯。但不可思议的事情发生了。在1958年的一个秋日,一夕之间幸岛上几乎所有的猴子都学会了洗红薯! 更令人惊讶的是,没隔多久洗红薯的新行为,竟横越海洋传到对岸大分县高崎山的猴子,可是这两群猴子完全没有任何关联或接触。这就是所谓的“一百只猴子效应”。概括地讲,是指当某种行为的数目,达到一定程度(临界点)之后,就会超越时空的限制,而从原来的团体散布到其它地区。而从管理学的角度看,只有一个团队中认同某种观念或方法的人,达到一定整体比例的时侯,改革才能顺利推行并成功。UCSF的教学的确精彩,而我们在协和也已然拥有医学学习最好的条件—学识渊博的教授和复杂疑难的病人,希望我们住院医师和见、实习医师们能在不断思考和不断作为中有更精彩的提高,也祝愿内科的住院医师交换计划能越来越成功!

关键词:UCSF
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