北京协和医院
协和主站 | 就诊查询 | 全文检索

内科学系

UCSF随想

发布时间:08-21-2010 点击数: 字体:


   

    从2004年开始的协和内科与美国加州大学旧金山分校(UCSF)的住院医师交换计划已经持续了五年,从2009年10月15日至2010年1月8日我有幸被选中前往UCSF交流,重点是内科临床医疗和教学。之前的许多医师都详细介绍了对方的具体情况,我想在此重点谈谈自己的感触和思考。
    UCSF的前身始建于19世纪中末期。当时“淘金热”如火如荼,从San Francisco的中译名“旧金山”就可以窥到它当年给移民带来的希望和失望。蜂拥而来的淘金者同时带来了霍乱和伤寒,迅速膨胀的城市需要医务人员和医疗机构。最初的半个世纪,UCSF的发展是缓慢的。它的第一个机遇来自于20世纪初期Flexner报告之后的美国医学教育改革。
    当时洛克菲勒基金会计划在20年间给美国各大医学院校共注资1.5亿美元。而基金会对于UCSF的注资前提是要将医学院重建在Berkeley,以便于解剖学、免疫学、细菌学和生物化学的发展。UCSF的董事们拒绝了这个要求,因此错失了发展的良机。20世纪60年代开始,UCSF终于等来了第二个机遇。一方面生物和医学科学发生巨大变革,新技术不断涌现,另一方面UCSF的教育和财政事务与其他UC校区分离,彻底独立出来。技术变革和自主管理是发展的契机,不过医学终究是服务于人的科学,医学院校的发展和演变与社会的变迁无法分割。一个有趣的例证是,在轮转中我偶然得知UCSF General Hospital有历史上最早的AIDS病房,直到后来看过一部名为“Life before the Lifeboat”的纪录片才理清了UCSF与HIV病毒的渊源。旧金山是许多文化运动的发源地,也是全美对同性恋最宽容的地区,著名的Harvey Milk和Castro地区就是同性文化的标志。HIV在男同性恋者群体中爆发性感染的初期,UCSF的几名住院医师和他们在东部的同学同时在青壮年男子中发现了相似的症状和体征,他们的报告引起了足够的重视,最终揭开了“Homosexual Cancer(同性恋癌症)”的真面目。这些年近花甲的人至今还活跃在研究治疗HIV感染的第一线。在有效的治疗出现前,也是这里的医务人员义无反顾地为重患提供所有可能的支持,包括允许他们自己决定临终陪伴者,而之前只有血亲和配偶才能留在床边。正是,To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.
    说到comfort care就不能不提到近两三年在美国多家大型医疗机构中逐渐成熟的Palliative Care。它的名字对很多人都很陌生,即使在非相关专业的医务人员中也如此。但是它最初的理念和最终的目标却是再平常不过的,即尽可能缓解病人在患病过程中的疼痛和其他临床症状,尊重病人和家属,特别是让临终病人有尊严地离开人世。也许会有人质疑这些原则基本上适用于所有的病人,为什么还需要另外一群人来做。事实上在医疗过程中,一方面对于医患双方来说,承认病人已无药可治带来的失败感和无力感是巨大的;另一方面,现代医学日新月异的发展总给医生和病人带来希望,不停的尝试新药和新技术有时成了一种执念。但是死亡永远无法避免,应该及时终止无意义的治疗。Dying well,作为一名Palliative Care的医生最常说的就是“很抱歉我们目前还治不好这个病,但是有很多方法可以减轻它带来的痛苦”,许多DNR/DNI(Do not resuscitate/Do not intubate 即放弃心肺复苏和气管插管)的病人就在他们的照顾下平静地离开人世。当然,也有人认为Palliative Care的兴起与美国日益沉重的医疗负担有关。举例来说,Medicare系统每年有大约三分之一的支出用于支付那些在ICU里无法避免的死亡,而Palliative Care 和hospice显然比常规的医疗要便宜得多,许多医院也乐于做这样的调整。在中国,医院和家庭之间没有过渡缓冲的场所,医务人员的绝对数量也不足,无法提供有效的上门服务,使得许多病人只能留在医院中孤独地度过最后的时光,这也是对有限的医疗资源的浪费。我们无法在短期内改变这些现状,但是可以秉承缓解痛苦的理念,为病人提供更多的支持。   
    UCSF作为全美排名前10位的医学院,无论在病房或是门诊,教学都与医疗本身如影随行,令人印象深刻。即使一个并不新鲜的病例,或是很基本的知识点,都是生动的教学素材。这里的医学生在第3年进入临床,第4年的时候就可以像Intern(第一年住院医)一样完成常规医疗工作,而第2年的住院医就可以担任类似我们病房主治医的工作,这和他们密集的临床教学和鼓励独立工作的培训理念是分不开的。每天早上一小时和中午一小时是雷打不动的教学时间,参加者是自愿的。最常见的形式是病例分析,从resident report到intern report,甚至是类似我们内科大查房的M&M(Morbidity and Mortality 发病率与死亡率)都是这样的风格。以resident report为例,每个住院医的兜里都揣着厚厚的卡片,随时都可以像讲故事一样把病例分解,一个个包袱抖落开,总住院医则是控制节奏的人,在新的线索出现前,要求某个观众说出可能的鉴别诊断,直到关键的结果出现,或者目前还没有正确答案,需要下回分解。这样做的好处显而易见,养成收集、记录的习惯,时间一长,就可以积累很多有趣的病例,而且在分享的过程中会得到很多新的想法,反复加强记忆,知识自然而然地在头脑中形成回路。美中不足的是,来自“虚拟”病例的知识最终只能形成抽象的概念,缺乏感性的认识,也就是理论有余而直觉不足,但是实际处理问题时,可以在一定程度上弥补临床经验的不足。还有就是讲座,既有像心电图、神经科查体这些从医学院就开始学习的东西,也有医疗改革、最新大型研究结果的分析这些热点问题。印象最深的一次是请来一位UC Davis的伦理学教授Jon Stanger讲如何看待病痛,他的演示图片深入浅出地表达了许多伦理学观念,让每天和症状、数字打交道的人们在那一刻反省自己是否过于关注局部。最有趣的是做游戏,比如有一种叫cow (Championship of the World),即把当场的参与者随机分两组,投影在屏幕上一堆分值各异的题目,轮流答题。题目虽然横跨政治人物和娱乐,本质还是不离医学,真正算是寓教于乐。
    固定的教学任务其实是一项工程,需要专人完成。在UCSF做chief resident并不需要承担更多其他的临床工作,组织教学活动和准备住院医的free lunch会占用很多时间、精力,有的总值班还打趣说自己是搬椅子的的专家。可惜这样组织有序的教学仍然有不尽人意的地方,在住院医反馈中就有人抱怨,因为工作强度太大,连续一个月都没有时间参与这些固定的教学活动。看来灵活和有序是难以兼得的。因此查房、收病人中间见缝插针的教学就是有益的补充了。其实不论在哪里,临床工作都很忙,但是转头过去问身边的人,“你有没有什么问题要问?”必要时花上三、五分钟解释,会让工作更有意义。在网络越来越发达的当下,还有一个不错的方法,就是充分利用网络,建立一个公共的文章列表,每个人都可以随时把看到的好文章共享给team中的其他人,既提高效率又拉近距离。
    门诊的轮转是UCSF住院医培训计划中很重要的部分,部分是因为许多人在结束培训之后会去做Primary Care医生,更重要的是门诊病人的病种和病情与病房有很大不同,如何诊治门诊病人,是医学教育中不可或缺的一环。虽然大量的随诊病人给本来就忙碌疲惫的住院医增加了更多负担,但是从中获得的经验是无可替代的。不过和病房一样,门诊的住院医也是在上级医师的指导下工作的,5~6个住院医向2~3个主治医汇报病历,由于病人少,平均每个病例有30到40分钟的时间来处理,还有教学的时间。在我们的医疗环境下,照搬这样的形式显然不现实,但是如何补上这一环却是值得思考的问题。
    在UCSF的Parnassus图书馆二楼某个角落,静静躺着六、七本关于PUMC的书,大多数是关于协和最初三十年的记录,书里有些初建成时的老照片,那些飞檐梁柱经历风雨依然灵动坚实。协和从诞生之初就是美国医学教育模式的移植,在社会变迁的沉浮中成功延续至今,因此在参观访问的三个月,我感受到的同大于异。现在中国的医疗体制和住院医培训制度都在进行改革,我们的医疗教学传统如何继续,我们的历史如何书写,是需要实践和时间来回答的问题。希望在这样的契机下,协和的精神和传统能够焕发新的光彩。

 

内科 冯云路

关键词:
收藏 打印文章 作者:佚名 本站原创